Informacje ogólne

Niestabilność stawu barkowo-obojczykowego to najczęściej występująca niestabilność w obrębie obręczy barkowej. Polega na uszkodzeniu połączenia pomiędzy obojczykiem a łopatką. Najczęściej dochodzi do niego u rowerzystów, motocyklistów, narciarzy oraz wszystkich tych osób, które, w trakcie przemieszczania się z dużą prędkością, upadają na bark, z podparciem lub bez podparcia się kończyną górną. Dochodzi wtedy do zerwania połączeń pomiędzy obojczykiem a łopatką i przemieszczania się obojczyka ku górze. Po urazie charakterystyczne są dolegliwości bólowe zlokalizowane w przedniej części stawu ramiennego. Ból nasila się przy ruchach ramienia i na ogół uniemożliwia używanie kończyny. Rozróżniamy 6 stopni tego uszkodzenia. Najczęstsze – to uszkodzenia I,II i III stopnia. Diagnostyka oraz sposób leczenia zależy od stopnia uszkodzenia.

 

Stopień I i II 


Opis uszkodzenia

W stopniu I dochodzi do naciągnięcia aparatu więzadłowego, lecz więzadła nie są przerwane.

 

Niestabilność stawu barkowo-obojczykowego stopien I

 

 

W stopniu II dochodzi do częściowego uszkodzenia aparatu torebkowo-więzadłowego (zerwania połączeń w obrębie łopatki i obojczyka), ale nie występuje podwichnięcie obojczyka w stosunku do łopatki.

 

Niestabilność stawu barkowo-obojczykowego stopień II

 


Objawy

  • ból zlokalizowany w przedniej części stawu barkowego w okolicy obojczyka pojawiający się szczególnie przy ruchach ponad głową i przy odwodzeniu ramienia (ruch do boku ponad głową)
  • obrzęk w okolicy obojczyka

 


Diagnostyka

  • badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
  • badanie radiologiczne w projekcji  przednio tylnej. Celem badania jest wykluczenie złamania. Gdy nie ma złamania, w badaniu nie uwidaczniąją się żadne zmiany. W celu potwierdzenia uszkodzenia stopnia II można wykonać dodatkowe badanie RTG z obciążeniem kończyny ciężarkiem około 5-10 kg. Przy uszkodzeniu II stopnia pod wpływem zadanego ciężaru zaczyna być widoczne niewielkie podwichnięcie w stawie barkowo-obojczykowym. Badanie USG i rezonans magnetyczny nie są konieczne, ponieważ nie wnoszą nic do postępowania lekarskiego.

 


Leczenie

Uszkodzenia tego typu nie wymagają leczenia operacyjnego. Stosuje się leczenie zachowawcze, które polega na:

  • unieruchomieniu kończyny na temblakutemblak do momentu ustąpienia bólu (przez okres około 1-3 tygodni)
  • stosowaniu: chłodzenia, maści przeciwzapalnych, leków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

 


Rehabilitacja

W większości przypadków rehabilitacja nie jest konieczna. U wyczynowych sportowców zastosowanie rehabilitacji przyspiesza proces powrotu do sportu.

 

Okres unieruchomienia stawu ramiennego: 1-3 tygodnie

W tym okresie stosuje się głównie fizykoterapię, która ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych i zapobieżenie powstawania zaników mięśniowych, spowodowanych unieruchomieniem kończyny.

  • Fizykoterapia: krioterapia z azotem, jonoforeza przeciwzapalna, elektrostymulacja mięśni barku.
  • Kinezoterapia: W tym okresie stosujemy ograniczoną kinezoterapię.  Stosuje się ćwiczenia łokcia i nadgarstka oraz palców, tak, aby nie doprowadzić do powstania przykurczy.

 

Okres po zdjęciu unieruchomienia: 3-9 tydzień po urazie

  • Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne
  • Kinezoterapia: ćwiczenia zakresu ruchu barku i ćwiczenia wzmacniające mięśnie. Po powrocie pełnego zakresu ruchu trening koordynacji, a następnie elementy treningu sportowego.

 

 

Stopień III 


Opis uszkodzenia

Dochodzi do całkowitego zerwania aparatu więzadłowego oraz do podwichnięcia górnego  w stawie barkowo-obojczykowym.

 

Niestabilność stawu barkowo-obojczykowego stopień III

 


Objawy

  • ból zlokalizowany w przedniej części stawu barkowego w okolicy obojczyka pojawiający się szczególnie przy ruchach ponad głową i przy odwodzeniu ramienia (ruch do boku ponad głową)
  • obrzęk w okolicy obojczyka
  • objaw klawisza (obojczyk wędruje do góry i po naciśnięciu wraca do dołu)

 


Diagnostyka

  • badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
  • wykonanie celowanego zdjęcia rentgenowskiego na łopatkę z dwiema projekcjami:
  • projekcja AP  (promień rentgenowski przeszywa pacjenta przód – tył)
  • projekcja osiowa, inaczej zwana styczną (promień rentgenowski przeszywa pacjenta z boku, widać staw pod kątem 90 stopni i można zaobserwować podwichnięcie obojczyka w przód lub w tył).

Nie ma potrzeby wykonywania badania USG ani rezonansu magnetycznego. Diagnostyka radiologiczna i badanie kliniczne przez lekarza ortopedę jest w pełni wystarczające.

 


Leczenie

W przypadku podwichnięcia obojczyka do góry istnieją dwa podejścia  – część lekarzy zaleca leczenie operacyjne, inni uważają, że wystarczy leczenie zachowawcze. Leczenie operacyjne w tym wypadku jest kontrowersyjne, gdyż nie ma twardych, naukowych dowodów, że ma ono przewagę nad leczeniem zachowawczym.

 


Leczenie zachowawcze

  • unieruchomienie kończyny na temblakutemblak przez okres od 2 do 4 tygodni, odnośnik do zdjęcia ortezy
  • stosowanie: chłodzenia, maści przeciwzapalnych, leków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Na ogół po leczeniu zachowawczym nie dochodzi do większej dysfunkcji w stawie barkowo-obojczykowym.

 


Rehabilitacja w leczeniu zachowawczym

W większości przypadków rehabilitacja nie jest konieczna. U wyczynowych sportowców zastosowanie rehabilitacji przyspiesza proces powrotu do sportu.

 

Okres unieruchomienia stawu ramiennego: 1-3 tygodnie

W tym okresie stosuje się głównie fizykoterapię, która ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych i zapobieżenie powstawania zaników mięśniowych, spowodowanych unieruchomieniem kończyny.

  • Fizykoterapia: krioterapia z azotem, jonoforeza przeciwzapalna, elektrostymulacja mięśni barku.
  • Kinezoterapia: W tym okresie stosujemy ograniczoną kinezoterapię.  Stosuje się ćwiczenia łokcia i nadgarstka oraz palców, tak, aby nie doprowadzić do powstania przykurczy.

 

Okres po zdjęciu unieruchomienia: 3-9 tydzień po urazie

  • Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne
  • Kinezoterapia: ćwiczenia zakresu ruchu barku i ćwiczenia wzmacniające mięśnie. Po powrocie pełnego zakresu ruchu trening koordynacji, a następnie elementy treningu sportowego.

 


Leczenie operacyjne

Według najnowszych wytycznych wskazaniem do leczenia operacyjnego jest  występowanie podwichnięcia obojczyka do góry razem z podwichnięciem przednio-tylnym obojczyka (obojczyk zwicha się w przód lub w tył). Część lekarzy sugeruje również zastosowanie leczenia operacyjnego u sportowców wykonujących ruchy miotające (bejsboliści, oszczepnicy, kulomioci, dyskobole, tenisiści, siatkarze, pływacy) oraz u pracowników wykonujących ciężką pracę fizyczną.

Leczenie operacyjne dzielimy na: leczenie operacyjne zmian świeżych oraz leczenie operacyjne zmian zestarzałych (zabieg operacyjny wykonany później, niż  3-4 tygodnie  od momentu wystąpienia  urazu).

 


Operacje zmian świeżych

Mogą być wykonywane na 2 sposoby: metodą artroskopową i na otwarto

 

Metoda artroskopowa

Metoda artroskopowa polega na wykonaniu operacji  w sposób  małoinwazyjny pod kontrolą kamery wprowadzanej w miejsce uszkodzenia przez małą dziurkę w skórze.  Stosuję się  specjalne taśmy  i guziki ściągające  obojczyk do dołu,  w jego prawidłowe umiejscowienie.  Metoda ma tę zaletę, że wprowadzone elementy nie wymagają usunięcia i pozwalają na bardziej anatomiczne odtworzenie więzadeł kruczo-barkowych (czyli więzozrostu barkowo-obojczykowego) niż w przypadku zastosowania metod na otwarto.

Film 2:

http://www.arthrex.com/resources/animation/sjjkL_kEEeCRTQBQVoRHOw/ac-tightrope

Orientacyjny czas zabiegu: 2h

Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze (pełna narkoza)

Pobyt w szpitalu: ok. 2 dni

 

Metoda na otwarto

W tej metodzie chirurg może użyć następujących elementów zespalających:

  • druty lub pętla

Przez wyrostek barkowy łopatki wprowadza się drut lub niekiedy zakłada się pętlę, przez wyrostek kruczy, który do czasu wygojenia się więzadeł stabilizuje staw barkowo-obojczykowy.

  • śruba

Zakładana od obojczyka, przechodzi przez wyrostek kruczy i stabilizuje staw barkowo-obojczykowy

 

Niestabilność stawu barkowo-obojczykowego - pętla Niestabilność stawu barkowo-obojczykowego - druty KirschneraNiestabilność stawu barkowo-obojczykowego - śruba

 

  • płytka hakowa

Do otwartego stawu barkowo-obojczykowego zakłada się płytkę, zakończoną hakiem, który wchodzi pod wyrostek barkowy i stabilizuje staw barkowo-obojczykowy.

 

Niestabilność stawu barkowo-obojczykowego - płyta

 

Orientacyjny czas zabiegu: 1-2h

Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze (pełna narkoza)

Pobyt w szpitalu: ok. 2 dni

 

Opisane powyżej metody leczenia operacyjnego na otwarto są już metodami nieco przestarzałymi. Znacznie lepsze efekty uzyskuje się stosując metodę artroskopową. Stanowi ona znacznie mniejsze obciążenie dla pacjenta (krótsza operacja, mniejsza rana, lepsze anatomicznie odtworzenie więzadeł). Elementy zakładane we wszystkich trzech metodach na otwarto  powinny zostać usunięte w terminie 6-8 tygodni od operacji, a więc konieczny jest drugi zabieg operacyjny. Staw barkowo-obojczykowy jest stawem ruchomym; pozostawienie założonych podczas operacji elementów stabilizujących mogłoby doprowadzić do uszkodzenia mechanicznego elementów kostnych, poprzez które zostały wprowadzone, albo do złamania obojczyka

Po zabiegu zarówno metodą artroskopową, jak i metodą na otwarto, należy unieruchomić kończynę w ortezietemblak
na 4 tygodnie, następnie rozpocząć rehabilitację operowanej kończyny.

 


Rehabilitacja w leczeniu świeżych uszkodzeń

 

Okres unieruchomienia stawu ramiennego: 4 tygodnie

W tym okresie stosuje się głównie fizykoterapię, która ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych i zapobieżenie powstawania zaników mięśniowych, spowodowanych unieruchomieniem kończyny.

  • Fizykoterapia: krioterapia z azotem, jonoforeza przeciwzapalna, elektrostymulacja mięśni barku.
  • Kinezoterapia: W tym okresie stosujemy ograniczoną kinezoterapię.  Stosuje się ćwiczenia łokcia i nadgarstka oraz palców, tak, aby nie doprowadzić do powstania przykurczy.

 

Okres po zdjęciu unieruchomienia: 4-12  tydzień po urazie

  • Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne
  • Kinezoterapia: ćwiczenia zakresu ruchu barku i ćwiczenia wzmacniające mięśnie. Po powrocie pełnego zakresu ruchu trening koordynacji, a następnie elementy treningu sportowego

 


Operacje zmian zestarzałych

Wykonuje się je metodą wtórnej rekonstrukcji więzadeł kruczo-barkowych (więzadła biegnące od wyrostka kruczego do wyrostka barkowego). Ten zabieg operacyjny musi być wykonany na otwarto, nie ma możliwości wykonania tego zabiegu metodą artroskopową. Zabieg polega na pobraniu ścięgien mięśnia smukłego z nogi, utworzenia z nich pętli i przeniesienia ich za wyrostek kruczy i obojczyk.

 

Niestabilność stawu barkowo-obojczykowego - pętla ze ścięgna mięśnia smukłego

 

Orientacyjny czas zabiegu: 1-2h

Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze (pełna narkoza)

Pobyt w szpitalu: ok. 2 dni

 


Rehabilitacja po operacji zmian zestarzałych

W większości przypadków rehabilitacja nie jest konieczna. U wyczynowych sportowców zastosowanie rehabilitacji przyspiesza proces powrotu do sportu.

 

Okres unieruchomienia stawu ramiennego: 4 tygodnie

W tym okresie stosuje się głównie fizykoterapię, która ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych i zapobieżenie powstawania zaników mięśniowych, spowodowanych unieruchomieniem kończyny.

  • Fizykoterapia: krioterapia z azotem, jonoforeza przeciwzapalna, elektrostymulacja mięśni barku.
  • Kinezoterapia: W tym okresie stosujemy ograniczoną kinezoterapię.  Stosuje się ćwiczenia łokcia i nadgarstka oraz palców, tak, aby nie doprowadzić do powstania przykurczy.

 

Okres po zdjęciu unieruchomienia: 4-12 tydzień po urazie

  • Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne
  • Kinezoterapia: ćwiczenia zakresu ruchu barku i ćwiczenia wzmacniające mięśnie. Po powrocie pełnego zakresu ruchu trening koordynacji, a następnie elementy treningu sportowego.

 

Stopień IV


Opis uszkodzenia

W stopniu IV obojczyk przemieszcza się do tyłu i jest uwięziony w mięśniu czworobocznym. Może dojść do  uszkodzenia nerwów i naczyń krwionośnych. Występują duże dolegliwości bólowe.

 

Niestabilność stawu barkowo-obojczykowego stopień IV

 


Objawy

  • ból zlokalizowany w przedniej części stawu barkowego w okolicy obojczyka pojawiający się szczególnie przy ruchach ponad głową i przy odwodzeniu ramienia (ruch do boku ponad głową)
  • obrzęk w okolicy obojczyka
  • widoczna deformacja barku

 

Stopień V


Opis uszkodzenia

W stopniu V obojczyk przesuwa się mocno do góry, napina skórę i może doprowadzać do jej uszkodzenia.

 

Niestabilność stawu barkowo-obojczykowego stopień V

 


Objawy

  • ból zlokalizowany w przedniej części stawu barkowego w okolicy obojczyka pojawiający się szczególnie przy ruchach ponad głową i przy odwodzeniu ramienia (ruch do boku ponad głową)
  • obrzęk w okolicy obojczyka
  • objaw klawisza (obojczyk wędruje do góry i po naciśnięciu wraca do dołu)
  • widoczna deformacja barku

 

Stopień VI


Opis uszkodzenia

W stopniu VI obojczyk przemieszcza się do dołu i jest uwięziony pod wyrostkiem kruczym łopatki i ścięgnem mięśnia dwugłowego. Może dojść do  uszkodzenia nerwów i naczyń krwionośnych. Występują duże dolegliwości bólowe.

 

Niestabilność stawu barkowo-obojczykowego stopień VI

 


Objawy

  • ból zlokalizowany w przedniej części stawu barkowego w okolicy obojczyka pojawiający się szczególnie przy ruchach ponad głową i przy odwodzeniu ramienia (ruch do boku ponad głową)
  • obrzęk w okolicy obojczyka
  • widoczna deformacja barku

 


Diagnostyka – stopień IV, V, VI

Diagnostyka jest taka sama dla uszkodzeń typu IV, V i VI:

  • badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
  • wykonanie celowanego zdjęcia rentgenowskiego na łopatkę z dwiema projekcjami:

⇒ projekcja AP – promień rentgenowski przeszywa pacjenta przód – tył

⇒ projekcja osiowa (styczna) – promień rentgenowski przeszywa pacjenta z boku, widać staw pod kątem 90 stopni i można zaobserwować podwichnięcie obojczyka do tyłu.

Ze względu na możliwość wystąpienia również innych uszkodzeń wskazane jest wykonanie badania USG lub rezonansu magnetycznego.

 


Leczenie – stopień IV, V, VI

Zalecane leczenie operacyjne „ na otwarto”. W celu ustabilizowania obojczyka  najczęściej stosuje się  płytki hakowe. Operacja polega na założeniu do otwartego stawu barkowo-obojczykowego płytki, zakończonej hakiem, który wchodzi pod wyrostek barkowy i stabilizuje staw barkowo-obojczykowy.

Po zabiegu należy unieruchomić kończynę w ortezie temblakutemblak na 4 tygodnie, następnie rozpocząć rehabilitację operowanej kończyny.

Orientacyjny czas zabiegu: 1-2h

Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze (pełna narkoza)

Pobyt w szpitalu: ok. 2 dni

 


Rehabilitacja – stopień IV, V, VI

W większości przypadków rehabilitacja nie jest konieczna. U wyczynowych sportowców zastosowanie rehabilitacji przyspiesza proces powrotu do sportu.

 

Okres unieruchomienia stawu ramiennego: 4 tygodnie

W tym okresie stosuje się głównie fizykoterapię, która ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych i zapobieżenie powstawania zaników mięśniowych, spowodowanych unieruchomieniem kończyny.

  • Fizykoterapia: krioterapia z azotem, jonoforeza przeciwzapalna, elektrostymulacja mięśni barku.
  • Kinezoterapia: W tym okresie stosujemy ograniczoną kinezoterapię.  Stosuje się ćwiczenia łokcia i nadgarstka oraz palców, tak, aby nie doprowadzić do powstania przykurczy.

 

Okres po zdjęciu unieruchomienia: 8-12tydzień po urazie

  • Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne
  • Kinezoterapia: ćwiczenia zakresu ruchu barku i ćwiczenia wzmacniające mięśnie. Po powrocie pełnego zakresu ruchu trening koordynacji, a następnie elementy treningu sportowego.

 

Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog