Informacje ogólne

Stożek (kaptur) rotatorów to grupa mięśni otaczających, jak kaptur, głowę kości ramiennej. Wyróżniamy 4 mięśnie tworzące stożek rotatorów: ścięgno mięśnia podłopatkowego, nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego oraz jeden mniejszy, który znacznie rzadziej ulega uszkodzeniu: ścięgno mięśnia obłego mniejszego.

 

 


Funkcja

Główną funkcją stożka rotatorów jest stabilizacja głowy kości ramiennej w panewce i inicjacja ruchu w stawie ramiennym (ruchy odwodzenia i zgięcia). Jest on najsilniejszym inicjatorem ruchu. Odpowiada za pierwsze 20-30% ruchu odwiedzenia (do mniej więcej 20 stopni), następnie ruch ręki do góry przejmuje mięsień naramienny. Tak więc, aby był możliwy ruch ręki w stawie ramiennym, stożek rotatorów musi współdziałać z mięśniem naramiennym. Dodatkowo stożek rotatorów odpowiada za ruchy rotacyjne w stawie ramiennym (stąd jego nazwa). Są to ruchy rotacji zewnętrznej i wewnętrznej.

 


Przyczyny uszkodzenia

 

  • zwyrodnieniowe (przeciążeniowe)

Dysfunkcja działania ścięgna kaptura rotatorów i ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego prowadzi do nierównowagi mięśniowej, powodującej podwichnięcie głowy kości ramiennej do góry. Dochodzi wtedy do zwężenia przestrzeni podbarkowej, wypełnionej kaletką i, tym samym, do objawów konfliktu podbarkowego, czyli do zderzenia przyczepu stożka rotatorów w wyrostek pobarkowy. Konflikt podbarkowy przyczynia się do uszkodzenia zwyrodnieniowego (przeciążeniowego) stożka rotatorów. W wyniku przewlekłych mikrourazów dochodzi do zmian w ścięgnie, prowadzących do jego zerwania.

 

Uszkodzenie stożka rotatorów

 

Konfliktowi podbarkowemu towarzyszy zwykle stan zapalny kaletki podbarkowej. Często samo uszkodzenie stożka jest połączone z zapaleniem. Niekiedy, zwłaszcza u osób młodych, przy dysfunkcji stożka dochodzi do zapalenia kaletki przy braku mechanicznego uszkodzenia stożka rotatorów. W tej sytuacji ćwiczenia wzmacniające stożek rotatorów pomagają ustabilizować głowę kości ramiennej w panewce i wyleczyć pacjenta.Nieleczony, długotrwały konflikt podbarkowy na tle rozerwanego pierścienia rotatorów prowadzi do powstania zmian zwyrodnieniowych (artrozy) w stawie ramiennym. Artroza stawu ramiennego jest bolesna i trudna do leczenia, może powodować całkowitą dysfunkcję stawu ramiennego, wymagającą wymiany stawu na endoprotezę.

 

Nierównowaga mięśniowa w stożku rotatorów, która może prowadzić do konfliktu podbarkowego ma często miejsce u osób powyżej 50 roku życia i nie ma określonej przyczyny. Ze względu na wiek dochodzi do zmian zanikowych w ścięgnach stożka rotatorów. Również u osób młodych, szczególnie ćwiczących na siłowni w nieprawidłowy sposób, może dochodzić do nierównowagi mięśniowej. Osoby te często nadmiernie ćwiczą mięsień naramienny i zaniedbują ćwiczenia mięśnia pierścienia rotatorów.

 

Ciekawym paradoksem jest fakt, że spora część ludzi w wieku 50- 60 lat, pomimo braku objawów, ma uszkodzony lub zerwany stożek rotatorów. Jest to wynikiem zmian degeneracyjnych w ścięgnie postępujących wraz z wiekiem. Uszkodzenie stożka rotatorów bez objawów nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. Dla porównania w przypadku osób, które uszkodziły stożek rotatorów w wyniku urazu, stopień uszkodzenia stożka może być mniejszy niż u osób starszych, u których nie występują objawy, jednak osoby po urazie mogą mieć bardzo nasilone i dokuczliwe objawy. Takie przypadki kwalifikują się do leczenia operacyjnego.
Grupą najbardziej narażoną na zwyrodnieniowe uszkodzenie stożka rotatorów są osoby wykonujące powtarzające się czynności nad głową (malarze pokojowi, bejsboliści, koszykarze, siatkarze). Osoby intensywnie trenujące na siłowni, zwłaszcza pracujące nad wzmocnieniem mięśnia naramiennego, a nie wzmacniające stożka rotatorów, doprowadzają do nierównowagi mięśniowej, co również może prowadzić do uszkodzenia stożka rotatorów.

 

  • uraz

Uszkodzenie stożka rotatorów w wyniku urazu zdarza się u osób młodszych, poniżej 60 roku życia, w wyniku nagłego szarpnięcia ramieniem w ruchu rotacyjnym. Inne ruchy powodujące ten uraz to: nagłe chwycenie, przekręcenie ramienia, powieszenie się na rękach, itp. Często dochodzi do urazowego uszkodzenia stożka rotatorów w sytuacji kiedy kierowca samochodu chce sięgnąć po ciężką torbę, która leży z tyłu, za siedzeniem. Nie mogąc jej łatwo podnieść, szarpie ją i wtedy często dochodzi do zerwania przyczepu jednego lub kilku ścięgien stożka rotatorów.

 


Objawy

Przy zwyrodnieniowym uszkodzeniu stożka rotatorów choroba przebiega cyklicznie, czyli okresowo pojawiają się zaostrzenia, w czasie których pacjenci odczuwają:

  • ból zlokalizowany w 1/3 bliższej ramienia. Ból pojawia się po przeciążeniu, okresowo mogą pojawiać się bóle nocne. Niekiedy pojawiają się rozlane bóle spowodowane zapaleniem kaletki podbarkowej.
  • osłabienie siły mięśniowej (słabsza ręka, poczucie, że się nie ma siły, aby podnieść rękę)
  • objaw bolesnego łuku (objaw charakterystyczny dla konfliktu podbarkowego), czyli ból pojawiający się w środkowej fazie odwodzenia ramienia (od 30 do około 120 stopni) i zanikający w końcowej fazie ruchu.
    W masywnych uszkodzeniach stożka rotatorów może dojść do pseudoparaliżu. Pacjent nie jest w stanie wykonywać żadnego ruchu ręką.

W przypadku urazu pacjenci odczuwają ostry ból w całym barku. Po wygaszeniu pierwszych ostrych objawów urazu ból zmienia swoją specyfikę i jest podobny do bólu występującego przy zwyrodnieniowym uszkodzeniu stożka, czyli jest zlokalizowany w 1/3 bliższej kości ramiennej. Temu bólowi towarzyszą również inne objawy charakterystyczne dla zwyrodnieniowego uszkodzenia stożka rotatorów.

 


Diagnostyka

  • badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
  • wywiad lekarski
  • badania obrazowe:

⇒ rezonans magnetyczny z kontrastem lub bez

Najlepsze wyniki diagnostyczne uzyskuje się w badaniu rezonansu magnetycznego z kontrastem (artrografia). Jest to bardzo dokładne badanie, dające duże prawdopodobieństwo prawidłowego zdiagnozowania uszkodzenia stożka rotatorów

⇒ rentgen

Niestety nie zawsze wynik rtg jednoznacznie wskazuje na uszkodzenie stożka rotatorów, dlatego badanie rezonansu jest zdecydowanie bardziej polecane.

Można wykonać również badanie usg, jednak, aby miało ono wartość diagnostyczną, musi być wykonane przez doświadczonego ultrasonografistę, który będzie umiał tak ułożyć rękę, aby móc zobaczyć stożek rotatorów. Trudność w ocenie stożka rotatorów w badaniu usg wynika z tego, że stożek jest przykryty częścią kostną (wyrostkiem barkowym).

Zakwalifikowanie do operacji powinno się odbyć po wykonaniu wszystkich trzech elementów diagnostycznych (badania fizykalnego, wywiadu lekarskiego i badań obrazowych). Częstym błędem jest kwalifikowanie pacjentów do operacji tylko na podstawie jednego z elementów diagnostycznych, np. tylko na podstawie wyników rezonansu magnetycznego lub rentgenu.

 

Decyzja o rodzaju leczenia jest uzależniona od stopnia uszkodzenia stożka rotatorów, częstotliwości występowania objawów oraz od ich nasilenia.

 


Leczenie zachowawcze

Rodzaj leczenia zachowawczego zależy od stopnia nasilenia bólu. U osób z bardzo dużymi dolegliwościami bólowymi, spowodowanymi bardzo często współtowarzyszącym zapaleniem kaletki podbarkowej, w pierwszej fazie leczenia należy wygasić stan zapalny kaletki podbarkowej i doprowadzić do ograniczenia bólu.

Stosuje się: unieruchomienie w temblaku, doustne leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne, maści przeciwzapalne i przeciwobrzękowe, chłodzenie, fizykoterapię (krioterapię i jonoforezę przeciwzapalną, elektrostymulację mięśni stożka rotatorów). Jeżeli, pomimo stosowania doustnych leków przeciwbólowych, ból nie ustępuje, można zastosować zastrzyki sterydowe (blokada). Należy jednak wystrzegać się podawania zastrzyków sterydowych więcej niż 2 razy, gdyż, sterydy podawane do przestrzeni podbarkowej w nadmiarze mogą uszkadzać stożek rotatorów. W drugiej fazie zalecane są ćwiczenia wzmacniające stożek rotatorów i przywracające ruch (kinezjoterapia).
Stosując odpowiednio dobrane ćwiczenia stabilizuje się głowę kości ramiennej w panewce (ściąga tę głowę na prawidłową pozycję, czyli na dół), w ten sposób przywracając równowagę mięśniową.

 

Leczenie zachowawcze stosuje się u osób:

  • z niewielkimi dolegliwościami bólowymi
  • ze zwyrodnieniowym uszkodzeniem stożka rotatorów
  • u osób starszych (kobiet po 55 roku życia i mężczyzn po 65 roku życia), które doznają urazu, również na początku próbuje się leczenia zachowawczego. Dopiero po niepowodzeniu leczenia zachowawczego proponuje się leczenie operacyjne.

 


Leczenie operacyjne

Wskazania do operacji są uzależnione od stopnia uszkodzenia, wieku, nasilenia dolegliwości i od wcześniejszego leczenia. Przyjmuje się jednak, że leczenie operacyjne powinno być zastosowane:

  • u pacjentów z pseudoparaliżem. U tych pacjentów leczenie zachowawcze w postaci ćwiczeń nie ma sensu, gdyż osoby te nie mogą ruszyć ręką i nie są w stanie wykonać żadnych ćwiczeń.
  • u kobiet do 55 roku życia i mężczyzn do 65 roku życia z urazowym uszkodzeniem stożka rotatorów. U kobiet i mężczyzn powyżej tej granicy wiekowej decyzja o operacji uzależniona jest nie od wieku metrykalnego, ale wieku biologicznego. Wyznacznikami wieku biologicznego są: sprawność fizyczna, forma w jakiej jest pacjent i stopień aktywności życiowej. Im osoba jest w lepszej formie, bardziej sprawna i aktywna życiowo, tym jej wiek biologiczny uznaje się za niższy i tym bardziej uzasadniona jest kwalifikacja do leczenia operacyjnego.
  • u pacjentów ze zwyrodnieniowym uszkodzeniem stożka rotatorów , u których, pomimo zastosowanej fizykoterapii trwającej 2-3 miesiące do pół roku, nie udało się uzyskać poprawy.

 

Przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu leczenia operacyjnego wykładnikiem jest również stopień uszkodzenia stożka rotatorów. Uszkodzenie może być:

  • całkowite

Dochodzi wtedy do całkowitego zerwanie przyczepu któregoś z mięśni tworzących stożek rotatorów (najczęściej jest to ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego). Mięsień oderwany od miejsca przyczepu kurczy się i „ucieka”.

Jeśli decyzja o leczeniu będzie zbyt długo odwlekana dodatkowo będzie dochodziło do zaniku tego mięśnia (mięsień nieużywany zanika). Wyróżnia się trzy stopnie atrofii zaniku mięśnia:

I – częściowy zanik około 1/3 brzuśca mięśnia
II – zanik od 1/3 do 2/3 brzuśca mięśnia
III – zanik powyżej 2/3 brzuśca mięśnia

 

Uszkodzenie stożka rotatorów - stopnie zaniku brzuśca mięśnia

 

W III stopniu podejmuje się próby rekonstrukcji ścięgna. Istnieje jednak ryzyko niepowodzenia spowodowane tym, że ścięgno może być tak obkurczone i o takim stopniu zaniku , że nie będzie możliwości dociągnięcia go do miejsca przyczepu. Dodatkowo brzusiec mięśnia może być obkurczony w tak dużym stopniu, że pomimo doszycia ścięgna do miejsca przyczepu, brzusiec nie podejmie swojej funkcji.
Niezwykle istotne jest zatem niezwlekanie z decyzją o operacji do ostatniej chwili.

 

  • częściowe

Ciągłość ścięgna jest zachowana, ale dochodzi do delaminacji, czyli uszkodzenia częściowego. Ścięgno stożka rotatorów jest grube, wygląda jakby było złożone z dwu warstw leżących jedna na drugiej. Delaminacja to urwanie/rozwarstwienie części warstw ścięgna.
U pacjentów, u których doszło do delaminacji, pomimo podejmowanych prób rehabilitacji najczęściej nie udaje się odzyskać sprawności stożka rotatorów i ustabilizowania głowy kości ramiennej. Dlatego też najlepszym rozwiązaniem w przypadku delaminacji jest leczenie operacyjne.

 

Wyróżniamy dwa rodzaje uszkodzeń częściowych:

  1. Uszkodzenie od strony kaletki podbarkowej (przestrzeni podbarkowej)
  2. Uszkodzenie odstawowe
  3. Uszkodzenia śródścięgniste

 

Uszkodzenie stożka rotatorów - rodzaje uszkodzeń częściowych

 

Leczenie operacyjne dzieli się na trzy grupy:

  1. rekonstrukcja ścięgien stożka rotatorów
  2. przeszczep mięśnia najszerszego grzbietu
  3. endoproteza barku

 


Rekonstrukcja ścięgien stożka rotatorów 

Operację rekonstrukcji ścięgien stożka rotatorów (wszycie ich z powrotem w miejsce przyczepu) można wykonać metodą artroskopową i na otwarto. Zabiegi na otwarto są w tej chwili rzadko wykonywane, pomimo tego, że, jeśli prawidłowo wykonane, mają wyniki porównywalne do operacji artroskopowej. Przewaga techniki artroskopowej polega na tym, że w trakcie artroskopii można rozpoznać i naprawić współistniejące patologie (najczęściej są to patologie bicepsa i konflikt podbarkowy). Dodatkowo operacje przeprowadzone techniką artroskopową są mniej obciążające dla pacjenta.

Operacja metodą artroskopową zaczyna się od wykonania kilku małych nacięć dookoła stawu ramiennego. Przez jedno z tych nacięć wprowadza się kamerę, pozostałe służą do wprowadzania narzędzi w trakcie wykonywania procedur operacyjnych. Zarówno w metodzie na otwarto, jak i przy zabiegach wykonywanych metodą artroskopową, chirurg odświeża przyczep. Odświeżanie polega na wyindukowaniu krwawienia („skaleczenia”) kości i ścięgna. Krew inicjuje procesy naprawcze, krwawiąca tkanka ma lepszy potencjał do gojenia (każdy proces gojenia zaczyna się od krwawienia). Następnie chirurg ortopeda używając specjalnych kotwic (śrubek) zakończonych nitkami wszywa ścięgno w część gąbczastą kości (ta część kości ma duże zdolności regeneracyjne).

 

 

 


Przeszczep mięśnia najszerszego grzbietu

Operacja polega na pobraniu obwodowego przyczepu ścięgna. Następnie przyczep ten przenosi się w miejsce przyczepu stożka rotatorów (na głowę kości ramiennej). Jego zadaniem jest zastąpienie funkcji stożka rotatorów.

 

Uszkodzenie stożka rotatorów - przeszczep mięśnia najszerszego grzbietu

 

 


Endoproteza barku

Operację wstawienia endoprotezy barku stosuje się w przypadku masywnych zmian zwyrodnieniowych lub gdy zachodzi podejrzenie, że przeszczep mięśnia najszerszego grzbietu nie powiedzie się.

Przeszczep mięśnia najszerszego grzbietu oraz wszczepienie endoprotezy barku stosuje się przy bardzo dużych uszkodzeniach stożka rotatorów, gdy nie ma możliwości wszycia ścięgien stożka w miejsce przyczepu lub, gdy rekonstrukcja ścięgien stożka rotatorów była nieskuteczna. Operacje te wykonuje się rzadko.

Orientacyjny czas zabieguok. 1.5-3h

Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze

Pobyt w szpitalu: Pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonywane są wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, usuwany jest dren, pacjent dostaje instruktaż rehabilitacji i jest wypisywany do domu.

 


Postępowanie pooperacyjne

 

Pierwszy tydzień po operacji

Pierwsza kontrola poszpitalna, zdjęcie szwów po 7 dniach. Na wizycie pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację.
Przez pierwszy tydzień po operacji pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe. Zazwyczaj nie ma konieczności podawania leków przeciwkrzepliwych, jak również antybiotyku. Operowany bark powinien być chłodzony co 2-3 h przez 10-15 min, dzięki czemu zmniejszony będzie obrzęk i dolegliwości bólowe. Operowana kończyna powinna być unieruchomiona przez cały czas w ortezie ramiennej.
Pierwszego dnia po operacji bark może być mocno spuchnięty. Opuchlizna zmniejsza się zazwyczaj w ciągu 48h.

 

Drugi-szósty tydzień po operacji

Operowana kończyna powinna być unieruchomiona w ortezie ramiennej, zdejmowanej tylko na czas rehabilitacji. Czas unieruchomienia w ortezie zależy od rodzaju uszkodzenia i trwa od 2-6 tygodni.

 

Rehabilitacja z fizjoterapeutą w 2-6 tygodniu:

  • 2-3 razy w tygodniu
  • Kinezoterapia: stosuje się ćwiczenia oparte na ruchach biernych. Nie wolno wykonywać ruchów czynnych w stawie ramiennym, ani rotować kończyny na zewnątrz, gdyż może to doprowadzić do uszkodzenia miejsca szycia stożka rotatorów. Stosuje się też ćwiczenia mobilizujące łopatkę, a także czynne ćwiczenia łokcia, nadgarstka oraz palców, aby nie doprowadzić do przykurczy, które mogą być następstwem unieruchomienia.
  • Fizykoterapia: zabiegi elektrostymulacji stożka rotatorów i mięśnia naramiennego, pole magnetyczne, krioterapia z azotem.

 

Siódmy-dwunasty tydzień po operacji

Kontrola lekarska pod koniec szóstego tygodnia od operacji. Lekarz ocenia stopień zaniku mięśniowego i zakres ruchu w stawie ramiennym oraz zleca kolejną rehabilitację. Zdejmowana jest orteza.

 

Rehabilitacja w 7-12 tygodniu:

Orteza jest zdjęta. Po 5-8 tygodniach większość pacjentów jest w stanie jeździć samochodem i pracować przy komputerze.

 

Ćwiczenia wykonywane samodzielnie przez pacjenta:

Pacjent powinien samodzielnie ćwiczyć 2-3 razy dziennie. Powinien wykonywać ćwiczenia mobilizujące łopatkę, ćwiczenia czynne i bierne ćwiczące zakres ruchu stawu ramiennego, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.

 

 

Rehabilitacja z fizjoterapeutą:

  • 2-3 razy w tygodniu
  • Kinezoterapia: mobilizacja stawu ramiennego, łopatki, ćwiczenia czynne i bierne zakresu ruchu, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.
  • Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne

 

Trzynasty-dwudziesty tydzień

W tym okresie większość pacjentów osiąga zakres ruchu odwiedzenia i zgięcia do około 90 stopni. Niektórzy pacjenci, w zależności od początkowej rehabilitacji, potrafią uzyskać prawie pełen zakres ruchu. W tym okresie rehabilitacja jest uzależniona od stopnia rozkwiczenia barku. U pacjentów, którzy nie posiadają pełnego zakresu ruchu, ćwiczenia samodzielne, jak i z fizjoterapeutą, koncentrują się na odzyskaniu zakresu ruchu w stawie ramiennym. Dodatkowo wprowadzane są elementy ćwiczeń wzmacniających stożek rotatorów. Pacjenci, którzy mają pełen zakres ruchu koncentrują się na ćwiczeniach wzmacniających stożek rotatorów oraz ćwiczeniach rozciągających staw ramienny. Pełną sprawność i ruchomość barku odzyskuje się w 6-9 miesiącu po operacji. Powrót do ciężkiej aktywności fizycznej ma miejsce po 9-12 miesiącach. Zdarza się, że u niektórych pacjentów nie dochodzi do wygojenia ścięgna lub dochodzi do jego powtórnego zerwania.

 

Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog