Informacje ogólne

Zmiany zwyrodnieniowe w stawie ramiennym zdarzają się niezwykle rzadko.

W przypadku tak zwanych zmian samoistnych (inaczej – idiopatycznych, czyli takich, które nie są spowodowane przez inne schorzenia w stawie ramiennym) przyczyna występowania tego schorzenia jest nieznana. Przyjmuje się, że może być wiele czynników sprawczych: urazy, niestabilności, uszkodzenia stawu ramiennego, przewlekłe zmiany zapalne, mikrourazy,  infekcje wirusowe i bakteryjne.

W przypadku zmian zwyrodnieniowych występujących wtórnie do innych schorzeń w obrębie stawu ramiennego przyczyny mogą być następujące:

Niezwykle istotne jest leczenie wyżej wymienionych patologii w stawie ramiennym, gdyż zapobiega to lub znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia w późniejszym okresie zmian zwyrodnieniowych.

W stawie ramiennym, w którym doszło do zmian zwyrodnieniowych dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej. Chrząstka stawowa umożliwia prawidłowy ślizg barku. Gdy dochodzi do jej uszkodzenia pojawiają się dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości, spowodowane powstawaniem wyrośli kostnych, blokujących ruch w stawie. W pewnym momencie zmiany zwyrodnieniowe mogą zacząć dawać samoistne bóle nocne.

Zmiany zwyrodnieniowe w stawie ramiennym dzielimy na dwie grupy: omartrozę i artropatie stożkową.

 


OMARTROZA

Omartroza to zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego, niezwiązane z innymi strukturami stawowymi. Dochodzi do uszkodzenia chrząstki i tworzenia się wyrośli kostnych.

 

Zmiany zwyrodnieniowe w stawie ramiennym - omartroza

 


Objawy 

  • niespecyficzny ból, na początku pojawiający się w wyniku ruchów wykonywanych przy użyciu tego stawu. Przy dużych zmianach zwyrodnieniowych pojawiają się bóle nocne (jest to wskazanie do wykonania zabiegu alloplastyki – wymiany stawu ramiennego)
  • pojawiające się po jakimś czasie ograniczenie ruchomości

 


Diagnostyka

  • badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
  • badanie rozstrzygające: rentgen

Leczenie omartrozy może być zachowawcze lub operacyjne.

 


Leczenia zachowawcze

Leczenie zachowawcze będzie miało na celu zmniejszenie bólu i utrzymanie zakresu ruchu w stawie. W ramach leczenia zachowawczego stosuje się:

  • niesteroidowe leki przeciwzapalne, redukujące ból i odczyn zapalny w stawie
  • injekcje dostawowe (zastrzyk z odpowiednim lekiem podany bezpośrednio do stawu):
  1. blokada sterydowa (steryd ma bardzo silne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne)
  2. zastrzyk z kwasem hialuronowym. Kwas hialuronowy jest głównym składnikiem płynu stawowego. Jego podanie do wnętrza stawu poprawia ślizg stawu i redukuje dolegliwości bólowe.
  3. zastrzyk z preparatami biologicznymi typu orthokine zmniejszający ból i poprawiający funkcje stawu. Metoda polega na pobieraniu krwi z żyły w zgięciu łokcia. Pobrana krew zostaje umieszczona w specjalnych probówkach. Następnie krew jest wirowana, a otrzymana w ten sposób surowica, posiadająca wysoki poziom czynników regenerujących i blokujących proces zapalny, podawana do wnętrza stawu.
  • fizykoterapia mająca działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Stosuje się następujące zabiegi: krioterapia, nagrzewanie lampami np. solux leczenie ciepłem, jonoforeza przeciwzapalna, kąpiele solankowe, okłady z borowin.

 


Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne polega na wymianie stawu ramiennego (alloplastyka stawu ramiennego).  W trakcie zabiegu chirurg ortopeda rozcina staw, wycina powierzchnie stawowe i wstawia endoprotezę (sztuczny element zastępujący staw, składający się z: trzpienia, głowy endoprotezy oraz panewki). Przy omartrozie, jeżeli mamy zachowany stożek rotatorów, stosuje się protezę odzwierciedlającą naturalne elementy stawu ramiennego w ich naturalnym położeniu i kształcie. Zabiegi alloplastyki stawu ramiennego są dość rzadko wykonywane, ponieważ omartroza nie jest zbyt częstym schorzeniem. Zabieg daje dobry efekt kliniczny, uwalnia pacjenta od bólu, jednak nie zwiększa zakresu ruchu w stawie.

 

 


ARTROPATIA STOŻKOWA

Artropatia stożkowa to zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego na tle niewydolności stożka rotatorów (ang.: cuff arthropathy). Spowodowane są uszkodzeniem stożka rotatorów i konfliktem podbarkowym.  Gdy ścięgna stożka rotatorów są uszkodzone dochodzi do podwichnięcia do góry głowy kości ramiennej, co powoduje, że górna powierzchnia stawowa trze o wyrostek barkowy. Prowadzi to do mechanicznego zużywania się chrząstki.

Stożek rotatorów odpowiada za inicjację początkowej fazy ruchu odwodzenia ramienia (mięsień naramienny nie jest w stanie zainicjować ruchu w stawie ramiennym,  a tylko podciąga go do góry). W związku z tym, w przypadku niewydolności stożka, dochodzi do ograniczenia ruchomości i dysfunkcji stawu.

W końcowej fazie z powodu mechanicznego uszkodzenia powierzchni stawowej na głowie kości ramiennej dochodzi do zmian zwyrodnieniowych, czyli ubytków chrząstki i pojawiania się wyrośli kostnych.

Niezwykle istotne jest zatem leczenie uszkodzeń stożka rotatorów, gdyż zaniechanie leczenia prowadzi do bolesnych i trudnych do leczenia zmian zwyrodnieniowych.

 


Objawy 

  • w początkowej fazie: okresowe dolegliwości bólowe , postępujący pseudoparaliż ręki
  • po pewnym czasie dochodzą silne bóle nocne i ograniczenie nieruchomości

 


Diagnostyka

  • badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
  • badanie rozstrzygające: rentgen

 


Leczenie

Najważniejsze jest niedopuszczanie do artropatii stożkowej, która może się rozwijać jako następstwo nieleczonego lub nieprawidłowo leczonego uszkodzenia stożka rotatorów. Odpowiednio wcześnie podjęte leczenie operacyjne uszkodzonego stożka rotatorów w dużym stopniu zmniejsza ryzyko wystąpienia artrozy stożkowej stawu ramiennego. W przypadku, gdy jednak doszło do artrozy stożkowej stosuje się leczenie operacyjne polegające na wymianie stawu ramiennego (alloplastyka stawu ramiennego). W przeciwieństwie do omartrozy stosuje się inny typ protezy – tzw. protezę odwróconą.  Proteza odwrócona, jak sama nazwa sugeruje, ma odwrotny kształt niż staw ramienny – w miejscu panewki stawu ma głowę, a w miejscu głowy ma panewkę.

 

Film ilustrujący operację:

https://www.arthrex.com/resources/animation/x-znOJqHFuk2rogFMCSh-NA/univers-revers-total-shoulder-arthroplasty

 

Orientacyjny czas zabiegu:1.5 – 2h

Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze

Pobyt w szpitalu: Pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonywane są wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, usuwany jest dren, pacjent dostaje instruktaż rehabilitacji i jest wypisywany do domu.  Pobyt może być przedłużony o 1-2 dni w przypadku złego samopoczucia, dużej utraty krwi  lub ze względu na wiek pacjenta.

 


Postępowanie pooperacyjne

 

Pierwszy – drugi tydzień po operacji

Pierwsza kontrola poszpitalna  po 7 dniach. Na wizycie kontrolowane jest gojenie rany pooperacyjnej. Druga wizyta ma miejsce po 14 dniach. Zdejmowane są szwy i pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację.

Przez pierwszy tydzień po operacji pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe. Zazwyczaj nie ma konieczności podawania leków przeciwkrzepliwych ani antybiotyku. Operowany bark powinien być chłodzony co 2-3 h przez 10-15 min, dzięki czemu zmniejszony będzie obrzęk i dolegliwości bólowe. Operowana kończyna powinna być unieruchomiona przez cały czas w ortezie ramiennej.

Pierwszego dnia po operacji bark może być mocno spuchnięty. Opuchlizna zmniejsza się zazwyczaj w ciągu 48h.

 

Trzeci – szósty tydzień po operacji

Operowana kończyna powinna być unieruchomiona w ortezie ramiennej, zdejmowanej tylko na czas rehabilitacji. Czas unieruchomienia w ortezie  zależy od przebiegu operacji i trwa od 2-4  tygodni.

 

Rehabilitacja z fizjoterapeutą w 2-6 tygodniu:

  • 2-3 razy w tygodniu
  • Kinezoterapia: Stosuje się ćwiczenia oparte na ruchach biernych. Nie wolno wykonywać ruchów czynnych w stawie ramiennym, ani rotować kończyny na zewnątrz. Stosuje się też ćwiczenia mobilizujące łopatkę, a także czynne ćwiczenia łokcia, nadgarstka oraz palców, aby nie doprowadzić do przykurczy, które mogą być następstwem unieruchomienia.
  • Fizykoterapia: zabiegi elektrostymulacji stożka rotatorów i mięśnia naramiennego, pole magnetyczne, krioterapia z azotem.

 

Siódmy – dwunasty tydzień po operacji

Kontrola lekarska pod koniec szóstego tygodnia od operacji. Lekarz ocenia stopień zaniku mięśniowego i  zakres ruchu w stawie ramiennym oraz zleca kolejną rehabilitację. Zdejmowana jest orteza.

 

Rehabilitacja w 7-12 tygodniu:

Orteza jest zdjęta. Po 5-8 tygodniach większość pacjentów jest w stanie jeździć samochodem i pracować przy komputerze.

 

Ćwiczenia wykonywane samodzielnie przez pacjenta:

Pacjent powinien samodzielnie ćwiczyć 2-3 razy dziennie. Powinien wykonywać  ćwiczenia mobilizujące łopatkę, ćwiczenia czynne i bierne ćwiczące zakres ruchu stawu ramiennego, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów (jeżeli mamy do czynienia z protezą  anatomiczną).

 

Rehabilitacja z fizjoterapeutą:

  • 2-3 razy w tygodniu
  • Kinezoterapia: mobilizacja stawu ramiennego, łopatki, ćwiczenia czynne i bierne zakresu ruchu, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów (jeżeli mamy do czynienia z protezą  anatomiczną)
  • Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne

 

Trzynasty – dwudziesty tydzień po operacji

W tym okresie większość pacjentów osiąga zakres ruchu odwiedzenia i zgięcia do około 90 stopni. Niektórzy pacjenci, w zależności od początkowej rehabilitacji, potrafią uzyskać prawie pełen zakres ruchu.  W tym okresie rehabilitacja jest uzależniona od stopnia rozćwiczenia barku. U pacjentów, którzy nie  posiadają takiego zakresu ruchu  jak przed operacją, ćwiczenia samodzielne, jak i z fizjoterapeutą, koncentrują się na odzyskaniu zakresu ruchu w stawie ramiennym. Dodatkowo wprowadzane są elementy ćwiczeń wzmacniających stożek rotatorów (jeżeli mamy do czynienia z protezą anatomiczną). Pacjenci, którzy mają zakres  ruchu jak przed operacją, koncentrują się na ćwiczeniach wzmacniających stożek rotatorów oraz ćwiczeniach rozciągających staw ramienny. Pełną sprawność i ruchomość barku odzyskuje się w 6-9 miesiącu po operacji. Zakres ruchu jest dość nieprzewidywalny. Głównym celem operacji jest uzyskanie bezbolesnego barku z zakresem ruchu jak przed operacją lub nieznacznie większego.

 

Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog