Anatomia palucha

 

Paluchem nazywa się największy palec stopy. Paluch składa się z:

  • dwóch kości: paliczka podstawnego i dystalnego
  • dwóch stawów: sródstopno-palcowego i międzypaliczkowego
  • ścięgien:
  1. prostowników (prostują palec) i zginaczy (zginają palec podeszwowo)
  2. odwodziciela i przywodziciela, które nie pełnią żadnej istotnej funkcji, ale mogą mieć znaczący wpływ na wykształcenie się palucha koślawego
  • trzeszczki, czyli dwie kostki znajdujące się pod stawem śródstopno-palcowym i stabilizujące ścięgna zginaczy. Trzeszczki przenoszą główne obciążenie stopy w czasie chodu

 

Paluch jako jedyny palec stopy zbudowany jest z dwóch kości (paliczków), reszta palców stopy składa się z trzech paliczków.

 

 


Funkcja palucha

 

Najważniejszą funkcją palucha jest przenoszenie ciężaru ciała. Na paluchu odbywa się najmocniejsza część wybicia  (propulsji) stopy w czasie odbijania stopy od podłoża. Największa część obciążenia, które przenoszone jest na stopę w czasie chodu spada na trzeszczki, będące częścią palucha.

 

 


Haluksy – opis deformacji

 

Paluch koślawy (haluks) to schorzenie polegające na nieprawidłowym ustawieniu dużego palca stopy. W tej deformacji wyróżniamy następujące rodzaje zaburzeń:

  • pierwsza kość śródstopia odchyla się na szpotawo, czyli do wnętrza stopy, przodostopie się poszerza i dochodzi do płaskostopia poprzecznego. Dodatkowo, w niektórych przypadkach pierwsza kość śródstopia może uciekać do góry, co skutkuje powstaniem płaskostopia podłużnego
  • paluch się koślawi na zewnątrz, dodatkowo cały palec rotuje się do wewnątrz, co powoduje, że płytka paznokciowa zamiast być ustawiona równolegle do podłoża, przekręca się skośnie, w stronę na zewnątrz od reszty palców stopy. Dochodzi do niestabilności w stawie śródstopno-palcowym i do wytworzenia dużej wyrośli kostnej, zwanej bunionem (egzostoza kostna). Trzeszczki, które znajdują się pod stawem również rotują w podobny sposób jak płytka paznokciowa, czyli ustawiają się skośnie w stronę reszty palców stopy. W skrajnych przypadkach trzeszczki są tak podwichnięte, że wchodzą pomiędzy pierwszą a drugą kość śródstopia i mogą blokować korekcję deformacji podczas zabiegu operacyjnego
  • zdarzają się zaburzenia, w których paluch koślawi się na poziomie samych paliczków

 

Deformacje palucha dzieli się na trzy kategorie:

  • łagodną
  • średnią
  • ciężką

W zależności od stopnia deformacji stosuje się inny rodzaj leczenia.

 

 


Haluksy – przyczyny

 

Nie ma udowodnionej naukowo konkretnej przyczyny powstawania haluksów. Istnieje wiele hipotez dlaczego u niektórych osób dochodzi do powstania haluksów:

  • przyczyny genetyczne
  • noszenia nieprawidłowego obuwia (np. buty z wąskim czubkiem, buty na wysokich obcasach), które powoduje podwichanie w stawie śródstopno-palcowym
  • wiotkość stawowa, która prowadzi do płaskostopia poprzecznego

 

 


Haluksy – objawy

 

  • ból związany z uciskiem buniona (wyrośli kostnej na pierwszej kości śródstopia) na brzeg obuwia, co może skutkować zapaleniem skóry i kaletki znajdującej się pod skórą oraz powstaniem odczynu zapalnego.
    W ekstremalnych przypadkach może dojść do zakażenia kaletki i zapalenia buniona, wycieku ropnego, co powoduje trudno gojącą się ranę. Innym powodem bólu jest nacisk obuwia na gałązkę czuciową nerwu skórnego znajdującego się w okolicy buniona i unerwiającego paluch
  • deformacja stopy: koślawe ustawienie palucha, rozszerzenie przodostopia i powstanie narośli kostnej (bunionu)
  • podgięty pierwszy palec czasami uciska drugi palec powodując różne deformacje, np. palec młotkowaty, palec zachodzący. Przy bardzo nasilonych deformacjach palucha może dochodzić również do koślawienia pozostałych palców stopy
  • przy bardzo nasilonym płaskostopiu, gdy dochodzi do górnego podwichnięcia, mogą występować bóle przodostopia, zwłaszcza pod drugą i trzecią kością śródstopia. Przy dużych deformacjach może dojść do wytworzenia modzela, czyli rogu skórnego na podeszwie stopy, który też może powodować dyskomfort przy noszeniu obuwia.
  • przy dużych deformacjach pierwsza kość śródstopia, która w zdrowej stopie jest najdłuższa w stosunku do pozostałych kości śródstopia, w wyniku szpotawienia, czyli ustawianiu się do wewnątrz stopy, skraca się. Gdy pierwsza kość śródstopia skróci się względem pozostałych kości dochodzi do przeniesienia dużej części obciążenia na drugą i trzecią kość śródstopia. To skutkuje pojawieniem się tzw. bóli metatarsalnych

 

 


Haluksy – diagnostyka

 

Diagnostyka nie jest trudna, gdyż większość pacjentów sama potrafi stwierdzić po wyglądzie stopy, że doszło u nich do deformacji palucha i powstania haluksa. W celu potwierdzenia pacjent powinien  udać się na wizytę do lekarza ortopedy, który bada stopę, ocenia jaka jest możliwość korekcji deformacji  w zależności od stopnia przykurczu tkanek miękkich. Lekarz  zleca wykonanie rentgenu obu stóp w pozycji stojącej, w projekcji AP i bocznej.

 

 


Haluksy – leczenie zachowawcze

 

W leczeniu zachowawczym haluksów stosuje się następujące rozwiązania:

  • aparaty odciągające zakładane na paluch od strony narośli kostnej. Nie ma badań naukowych potwierdzających skuteczność tego typu aparatów
  • kliny zakładane między pierwszy i drugi palec stopy. Niestety nie są one dobrym rozwiązaniem, gdyż powodują podwichanie drugiego palca i utrwalają jego deformację
  • odpowiednio dobrane obuwie o szerokiej części przedniej, niepowodujące konfliktu stopy z obuwiem

 

 


Haluksy – leczenie operacyjne

 

Leczenie operacyjne haluksów uzależnione jest od stopnia deformacji.

Przy bardzo niewielkich deformacjach, które nie kwalifikują się do operacyjnej korekcji kostnej  można wykonać operację plastyki tkanek miękkich, która polega na uwolnieniu ścięgna przywodziciela palucha, trzeszczek oraz na ścięciu narośli kostnej i wykonaniu plastyki torebki stawowej. Jednak tego typu operacja z reguły nie jest wykonywana ze wskazań lekarskich, a na życzenie pacjenta. Z reguły głównym powodem dla którego pacjent decyduje się na ten zabieg są względy estetyczne w wyglądzie stopy, a nie względy medyczne, takie jak ból czy konflikt stopy z obuwiem. Taka operacja jak każda operacja niesie za sobą ryzyko powikłań, a powód operacji jest często tylko kosmetyczny. Pacjent podejmując decyzję o operacji ze względów estetycznych powinien zdawać sobie sprawę z ewentualnych zagrożeń jakie niesie każdy zabieg operacyjny.

 

LECZENIE OPERACYJNE DEFORMACJI ŁAGODNYCH 

Istnieje kilka metod przeprowadzenia operacji haluksów.

 

Haluksy – operacja metodą Chevrona

 

 

W łagodnych deformacjach w leczeniu operacyjnym stosuje się osteotomię podgłowową. Celem operacji jest zwężenie stopy i zmniejszenie płaskostopia poprzecznego poprzez przesunięcie głowy pierwszej kości śródstopia do drugiej kości śródstopia. Operacja rozpoczyna się od przecięcia ścięgien przywodziciela palucha odpowiedzialnych za powstanie deformacji i uwolnienia trzeszczek, następnie ścina się  wyrośl  kostną,  która powoduje deformację obuwia, daje ból i zapalenie skóry. Następnym etapem operacji jest  wykonanie osteotomii, czyli przecięcie w kształcie litery V dalszej części pierwszej kości śródstopia, w okolicy stawu śródstopno – palcowego.  Przecięty odłam kostny wraz ze stawem przesuwa się do drugiej kości śródstopia, dzięki czemu uzyskuje się zwężenie stopy i nastawienie palucha do właściwej pozycji. Ścięgna zginacza i prostownika palucha, które przebiegały po cięciwie i w ten sposób były odpowiedzialne za powstanie deformacji, zmieniają swoje ustawienie i przestają działać jako siła deformująca paluch w kierunku koślawym. Następnie prawidłowo ustawione kości zespala się śrubami tytanowymi, których nie trzeba potem usuwać. Śruby te nie przeszkadzają również w wykonywaniu badania rezonansu magnetycznego.

W niektórych przypadkach oprócz wykonania osteotomii metodą Chevrona trzeba wykonać korekcję kostną paliczka podstawnego palucha. Polega ona na wycięciu klina tak, aby paluch dodatkowo się wyprostował (operacja sposobem Akina).

Cięcie skórne ma około 5-6 cm.

Zabieg wykonuje się w opasce Esmarcha, która zaciska kończynę powyżej kolana blokując dopływ krwi do kończyny. Dzięki temu zabieg może być przeprowadzony sprawniej, z większą precyzją, zredukowana jest też utrata krwi. Po skończonym zabiegu opaska jest zdejmowana, krew ponownie zaczyna dopływać do operowanej kończyny.

W niektórych przypadkach w trakcie operacji stosowany jest rentgen w celu oceny ustawienia kości w stopie.

Po zabiegu operacyjnym nie zakłada się gipsu. Przez pierwszy tydzień po zabiegu pacjent może chodzić tylko w niezbędnym zakresie. Ograniczenie chodzenia wynika z faktu, że rany na stopie gorzej się goją z powodu słabszego unaczynienia stopy.

 

Orientacyjny czas zabiegu: około 30 minut

 

Typ znieczulenia: znieczulenie podpajęczynówkowe. Jeżeli pacjent nie chce pamiętać zabiegu otrzyma leki nasenne. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe lub, gdy istnieją przeciwwskazania medyczne do zastosowania tego typu znieczulenia, wykonuje się znieczulenie ogólne.

 

Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonywane są wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań pacjent jest wypisywany do domu.

 

Haluksy – postępowanie pooperacyjne

Pierwszy tydzień po operacji

Na pierwszej wizycie kontrolnej po zabiegu zmieniany jest opatrunek, wykonywany jest rentgen stopy, aby lekarz mógł dokonać oceny radiologicznej. Pacjent przez 5 tygodni po zabiegu chodzi w bucie do doleczania haluksa.

 

haluksy - but po operacji

 

Pacjent może w pełni obciążać nogę. Kule stosuje się w celu asekuracji, ponieważ chodzenie w bucie może być utrudnione i istnieje zwiększone ryzyko przewrócenia się. Warto wyrównać różnicę z drugą nogą, czyli w nodze nieoperowanej zastosować klin pod piętę o wysokości podobnej do wysokości buta na operowaną nogę. Na noc but jest zdejmowany. Przez pierwszy tydzień należy ograniczyć chodzenie do niezbędnego minimum z uwagi na fakt, że stopa jest gorzej ukrwiona i rany na stopie gorzej się goją.

Po zabiegu przez 10 dni stosuje się leki przeciwbólowe i zastrzyki przeciwkrzepliwe.

 

Drugi tydzień po operacji

Następna wizyta kontrolna, na której zmieniany jest opatrunek. Stopa może puchnąć, jest to zjawisko normalne, jednak można wtedy stosować ułożenie w elewacji, czyli utrzymywać operowaną nogę na poziomie miednicy. Wystarczy w trakcie siedzenia trzymać ją na drugim krześle.  Mogą pojawiać się krwiaki w obrębie stopy, co również jest zjawiskiem normalnym.

 

 Trzeci tydzień po operacji

Na trzeciej wizycie kontrolnej zdejmowane są szwy i pacjent jest kierowany na rehabilitację.

W ramach rehabilitacji stosuje się:

  • fizykoterapię: pole magnetyczne, krioterapię, masaż limfatyczny
  • kinezoterapię: mobilizacja stawu śródstopno-palcowego, polegająca na jego rozruszaniu przez rehabilitanta (uruchamianie zgięcia i wyprostu palucha)

W tym okresie bardzo dobrym rozwiązaniem pozwalającym zmniejszyć opuchliznę jest zakładanie w ciągu dnia podkolanówek przeciwobrzękowych o średnim lub niskim stopniu kompresji. Na ewentualne krwiaki, które często niepokoją pacjentów, stosuje się maści z heparyną i maści przeciwobrzękowe.

 

Piąty tydzień po operacji

Lekarz na wizycie ocenia zrost kostny.

Pacjent może już chodzić w normalnym obuwiu, choć w tym czasie stopa wciąż może być obrzęknięta i wymagać szerszego obuwia oraz stosowania podkolanówek przeciwżylakowych, zmniejszających obrzęk.

Rehabilitacja jest taka sama jak w trzecim tygodniu po operacji.

 

Dwunasty tydzień po operacji

Na wizycie kontrolnej lekarz ocenia funkcję stopy. Rehabilitacja na ogół nie jest potrzebna.

 

Po tym zabiegu stopa może puchnąć do około sześciu miesięcy, choć zazwyczaj puchnie około 3-4 miesiące po operacji.

 

Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog