Przewlekła niestabilność więzadła krzyżowego przedniego ACL

 

Często zdarza się, że pacjent ma nierozpoznane uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego i w związku z tym ma źle prowadzone leczenie. Część pacjentów w ogóle nie zgłasza się do lekarza. W takich przypadkach dochodzi do przewlekłej niestabilności więzadła krzyżowego przedniego.

 

 


Przewlekła niestabilność więzadła krzyżowego przedniego ACL – objawy

 

Można wyróżnić trzy grupy pacjentów z przewlekłą niestabilnością więzadła krzyżowego przedniego:

  • pacjenci, którzy odczuwają niestabilność kolana na co dzień, przy wykonywaniu czynności dnia codziennego
  • pacjenci, którzy odczuwają niestabilność kolana przy uprawianiu sportu, zwłaszcza sportów, w których często wykonuje się ruchy skrętne kolanem, np.: koszykówka, piłka ręczna, tenis, itd.
  • pacjenci, którzy odczuwają tzw. „pykanie”, przeskakiwanie w kolanie, ale nie przeszkadza im to i nie czują, aby z kolanem działo się coś złego

Pacjenci, którzy odczuwają niestabilność kolana okresowo mają skręcenia kolana, problemy z puchnięciem i bólem kolana. Czasem kolano może się zablokować.

 

 


Przewlekła niestabilność więzadła krzyżowego przedniego ACL – diagnostyka

 

  • badanie przez lekarza ortopedę (test Lachmana i test Pivot Shift)
  • wywiad lekarski
  • rentgen – u osób powyżej 40 roku życia lub u osób, u których doszło do zmian zwyrodnieniowych w stawie z powodu długotrwałej niestabilności. U osób młodych raczej nie wykonuje się rentgenu.
  • rezonans magnetyczny, który pozwoli określić stopień uszkodzenia stawu i typ uszkodzenia więzadła

Zdarzają się sytuacje, że pacjenci mają uszkodzony tylko jeden pęczek więzadła krzyżowego przedniego zarówno w uszkodzeniach pierwszorazowych i przewlekłych. Najczęściej uszkadza się pęczek tylno-boczny, odpowiadający za niestabilność rotacyjną. Zdarza się, że niektórzy ortopedzi wykonują tylko test szuflady, który nie wykazuje niestabilności związanej z uszkodzeniem pęczka tylno-bocznego. Jeżeli lekarz nie wykona dodatkowo testu pivota (test wykrywający niestabilność związaną z uszkodzeniem pęczka tylno-bocznego), to kolano w badaniu lekarskim wydaje się stabilne, choć tak naprawdę w związku z uszkodzeniem pęczka tylko-bocznego stabilne nie jest.

Przy uszkodzeniu tylko pęczka przednio-przyśrodkowego pacjenci z reguły są w stanie dobrze kontrolować staw kolanowy za pomocą mięśni.

Przewlekłą niestabilność więzadła krzyżowego przedniego leczy się wykonując operację rekonstrukcji tego więzadła.

 

 


Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL

 

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest najczęściej wykonywaną rekonstrukcją więzadłową w stawie kolanowym. Zabieg ten wykonuje się w przypadku urwania więzadła oraz objawowej jego niestabilności. Do urwania więzadła krzyżowego przedniego dochodzi w wyniku urazu.

Zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego polega na tym, że uszkodzone więzadło zastępujemy przeszczepem.

 

 


Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL – opis operacji

 

Zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego zaczyna się pobraniem przeszczepu. Cięcie skórne do pobrania przeszczepu ma około 3-4 cm i znajduje się na przednio-przyśrodkowej części podudzia. Następnie ścięgno, które zostanie użyte jako przeszczep jest odpowiednio preparowane. Po przygotowaniu przeszczepu kolejna część operacji odbywa się pod kontrolą artroskopu. Przez dwucentymetrowe cięcie chirurg ortopeda wprowadza do stawu kolanowego kamerę oraz narzędzia, za pomocą których wierci w kości udowej i piszczelowej specjalne tunele, przez które potem wciąga przeszczep. Wyjścia tuneli pokrywają się z miejscem przyczepu więzadła krzyżowego przedniego do obu kości. Do momentu przebudowy, czyli momentu kiedy przeszczep wgoi się w tkankę kostną, wymaga on dodatkowego mocowania do kości. W celu przymocowania przeszczepu do kości udowej najczęściej stosuje się tytanowy  guzik z taśmą samodociskającą. Do przymocowania przeszczepu do kości piszczelowej większość chirurgów stosuje śruby biowchłanialne, czyli takie, które powinny się rozpuścić  lub tytanowe (nie trzeba ich usuwać, ale pozostają w organizmie). Można również użyć bardzo podobnego guzika z taśmą dociskającą, który jest używany do mocowania do kości udowej.

 

 

Orientacyjny czas zabiegu: około 1 godziny

 

Typ znieczulenia: znieczulenie podpajęczynówkowe. Jeżeli pacjent nie chce pamiętać zabiegu otrzyma leki nasenne. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe lub, gdy istnieją przeciwwskazania medyczne do zastosowania tego typu znieczulenia, wykonuje się znieczulenie ogólne.

 

Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonywane są wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań pacjent jest wypisywany do domu z instruktażem rehabilitacji.

 

W kolanie są zostawione jeden lub dwa dreny w zależności od użytego systemu mocowania i oceny operatora co do konieczności zastosowania dodatkowego drenu. Przy zastosowaniu guzika z reguły zostawia się jeden dren, przy zastosowaniu śrub najczęściej zakładane są dwa dreny.

 

Część chirurgów zleca noszenie ortezy, część nie. Czasem ortezę stosuje się tylko na noc.

 

 


Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL – rodzaje przeszczepów

 

W operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego do przeszczepu mogą być użyte następujące materiały:

  • autograft, czyli ścięgno pobrane od pacjenta

Najczęściej stosowane są:

  1. ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych: ścięgno mięśnia smukłego lub ścięgno mięśnia półścięgnistego. W większości metod stosuje się pobranie dwóch ścięgien, aczkolwiek obecnie coraz częściej stosuje się metodę, w której stosuje się jedno ścięgno złożone na cztery, które doskonale imituje więzadło krzyżowe przednie.
  2. więzadło właściwe rzepki – przez część chirurgów uważane za lepszy materiał od ścięgien mięśni kulszowo-goleniowych, gdyż jest sztywniejszy. Ma jednak wadę – u 10% pacjentów zastosowanie przeszczepu z więzadła właściwego rzepki może dawać bóle z przodu kolana. Oprócz tego technika operacyjna jest trudniejsza niż w przypadku użycia ścięgien kulszowo-goleniowych i z tego względu daje większe ryzyko potencjalnych błędów i powikłań, co w rezultacie może prowadzić do niestabilności stawu kolanowego lub nieodzyskania pełnej stabilności stawu.
  3. ścięgno głowy prostej mięśnia czworogłowego uda

 

  • allograft, czyli ścięgno pobierane ze zwłok i odpowiednio przygotowane

Jest to materiał bardzo popularny w USA, używany w około 40% przypadków pierwotnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. W Europie ten materiał wykorzystywany jest raczej w przypadku rekonstrukcji wtórnych, czyli rekonstrukcji wykonywanych w przypadku niepowodzenia pierwszej operacji rekonstrukcji lub w przypadku nawrotowej niestabilności, gdy nie ma już możliwości pobrania przeszczepu od pacjenta. Innym przypadkiem kiedy w Europie wykorzystuje się allografty są rekonstrukcje wielotkankowe, gdy trzeba zrekonstruować większą liczbę więzadeł i nie starcza materiału do przeszczepu od pacjenta.

Różnica w stosowaniu przeszczepów pobranych ze zwłok (allograftów) między USA a Europą wynika z różnych sposobów sterylizacji. W Europie przepisy nakazują sterylizację radiacyjną. Allograft jest poddawany napromienianiu, w wyniku czego naruszona jest struktura ścięgna i obumierają wszystkie żywe komórki znajdujące się w przeszczepie.  Niestety uszkadzają się również włókna kolagenowe. W związku z tym, że włókna kolagenowe są uszkodzone przez napromieniowanie wgajanie się przeszczepu i jego przebudowa jest utrudniona, co zwiększa ryzyko zerwania przeszczepu.  W Stanach zjednoczonych dopuszczona jest sterylizacja poprzez płukanie specjalnymi płynami izotonicznymi pod wysokim ciśnieniem. Taki rodzaj sterylizacji nie uszkadza wprawdzie struktury ścięgna, ale jest to sposób znacznie mniej bezpieczny dla pacjenta, gdyż zwiększone jest ryzyko przeniesienia żywych komórek oraz innych czynników chorobotwórczych ze zwłok.

W przypadku allograftów pobierane są te same materiały co przy autografcie. Najczęściej jednak stosuje się ścięgno Achillesa.

 

  • syntetyczny materiał połączony z autograftem lub allograftem

 

Syntetyczny materiał użyty samodzielnie bez allograftu lub autograftu nie jest dobrym materiałem do rekonstrukcji więzadła. Wyniki pooperacyjne z użycia samego materiału syntetycznego jako przeszczepu są złe. Materiał syntetyczny użyty samodzielnie nie wgaja się. W trakcie operacji ułożenie tego materiału powinno idealnie odzwierciedlać ułożenie naturalnego więzadła. Materiał syntetyczny ma inną grubość, wytrzymałość i sztywność niż prawdziwe więzadło. Dlatego też osiągnięcie dokładnie tego samego ułożenia jest niezwykle trudne i często nie udaje się go osiągnąć. Dodatkowo, często dochodzi do odczynowego zapalenia stawu kolanowego. Jest to swoista reakcja obronna organizmu na ciało obce.

 

Alternatywą dla używania materiałów syntetycznych jako samodzielnego przeszczepu jest użycie go w połączeniu z naturalnym więzadłem pacjenta. Obecnie takie połączenie stosuje się w:

 

 


Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL – postępowanie pooperacyjne

 

 

Pierwszy tydzień po operacji

W pierwszym tygodniu po operacji:

  • część pacjentów może odczuwać pseudoparaliż operowanej nogi, mieć odczucie, że noga jest ciężka, dodatkowo znacznie słabiej napina się mięsień czworogłowy
  • mogą pojawić się krwiaki pod kolanem, które następnie spływają w dół do łydki, powodując zasinienie łydki. Krwiak pod kolanem jest następstwem pobierania przeszczepu i jest zjawiskiem normalnym. W celu szybszego wchłonięcia się krwiaka stosuje się specjalne maści przyspieszające ich wchłanianie, np. Lioton1000
  • w przypadku obrzęku łydki stosuje się maści przeciwobrzękowe, np. Altacet. Przy bardzo dużych obrzękach dodatkowo zaleca się noszenie w ciągu dnia pończoch przeciwżylakowych o średnim albo niskim stopniu ucisku. Na noc można pończochy zdjąć.
  • pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, np. Nurofen, Zaldiar
  • u pacjentów powyżej 40 roku życia oraz u kobiet stosujących antykoncepcje hormonalną oraz gdy zabieg trwał powyżej 1 godziny stosuje się przez 10 dni leki przeciwkrzepliwe
  • pacjent chłodzi kolano przez 10-15 min co 2-3 godziny
  • aby zapobiegać obrzękom stosuje elewacje kończyny (utrzymywanie operowanej nogi na poziomie miednicy, np. w trakcie siedzenia ułożenie operowanej nogi na drugim krześle)
  • pacjent wykonuje ćwiczenia zgodnie z instruktażem rehabilitacji. Szczególnie ważne są ćwiczenia polegające na napinaniu mięśnia czworogłowego.
  • pacjent może zginać kolano
  • pacjent chodzi przy pomocy kul, bardziej w celu asekuracji niż z konieczności odciążania nogi. Pacjent może obciążać nogę do granicy bólu. Możliwe jest chodzenie po domu przy pomocy jednej kuli trzymanej w ręce przeciwnej niż operowana noga. Na dłuższe dystanse raczej zalecane jest chodzenie przy pomocy dwóch kul.
  • zakres zgięcia w tym okresie wacha się w zależności od pacjenta i wynosi od 30-70 stopni

Na pierwszej wizycie kontrolnej po zabiegu zmieniany jest opatrunek, oceniana jest rana pooperacyjna. Jeśli kolano jest spuchnięte wykonywana jest punkcja stawu.

 

 

Drugi tydzień po operacji

Na drugiej wizycie kontrolnej zdejmowane są szwy. Część pacjentów może mieć na tyle obrzęknięte kolano, że konieczne jest wykonanie punkcji, choć na ogół, jeśli punkcja była robiona na pierwszej wizycie kontrolnej, to nie ma potrzeby wykonywania drugiej punkcji. Pacjenci, którzy nie odczuwają już bólu odstawiają leki przeciwbólowe. W tym okresie większość pacjentów ma zakres zgięcia 70-90 stopni. Większość pacjentów ma kłopot z pełnym wyprostem, gdyż kolano samoczynnie ustawia się w „pozycji obronnej” w lekkim zgięciu. Dlatego bardzo ważne jest szybkie wdrożenie ćwiczeń mających pomóc w powrocie do pełnego wyprostu:

  • chodzenie tyłem,
  • w tracie siedzenia podpieranie pięty na stołku bez podkładania podparcia pod kolano,
  • leżenie na brzuchu, stopa nogi operowanej zwisa na krawędzi łóżka a stopa nogi zdrowej opiera się na pięcie nogi operowanej samoczynnie stymulując wyprost w kolanie

U pacjentów mających problem z pełnym wyprostem zaleca się chodzenie przy pomocy dwóch kul nawet do 6 tygodni. Jest to podyktowanie tym, że chodzenie o dwóch kulach pomaga w uzyskaniu pełnego wyprostu. Pacjent mając asekurację chętniej w pełni prostuje nogę. Brak asekuracji w postaci kul może powodować, że pacjent nieświadomie, chcąc oszczędzić operowaną nogę, w czasie chodu nie będzie w pełni prostować nogi. Może to prowadzić do powstania przykurczy i utrwalać nieprawidłowy stereotyp chodu.

Niektórzy pacjenci, zwłaszcza ci, którzy wkładają dużo pracy w swoją rehabilitację, są w stanie osiągnąć na tyle dobrą siłę mięśniową i pełen wyprost, aby móc odstawić kule w 3-4 tygodnie po operacji. Zbyt wczesne odstawienie kul, przy niedostatecznie wypracowanej sile mięśniowej może doprowadzić do mikroniestabilności, obrzęków  i bólu kolana. Warunkiem koniecznym do odstawienia kul jest pełna kontrola kolana za pomocą mięśni oraz osiągniecie pełnego wyprostu kolana.

Po drugiej wizycie kontrolnej lekarz z reguły zezwala na prowadzenie samochodu.

 

Rehabilitacja

Pacjent rozpoczyna rehabilitację 3 razy w tygodniu po 2 godziny z pomocą rehabilitanta. Dodatkowo powinien codziennie samodzielnie ćwiczyć w domu około 1-1,5 godziny. Pacjent powinien zrozumieć, że główną pracę nad odzyskaniem sprawności powinien wykonać on sam. Rehabilitant pomaga mu w tym, zlecone zabiegi fizykoterapii pomagają zniwelować skutki uboczne operacji, jednak  najważniejsza jest własna praca pacjenta nad odzyskaniem sprawności.  Im większe jest zaangażowanie pacjenta w rehabilitację, tym osiąga on lepsze wyniki i szybciej dochodzi do pełnej sprawności.

  • fizykoterapia: pole magnetyczne, laser na bliznę, krioterapia, elektrostymulacja mięśnia czworogłowego (możliwe jest wypożyczenie elektrostymulatora), u pacjentów, u których dochodzi do puchnięcia łydki zalecana jest jonoforeza przeciwzapalna. Wystąpienie obrzęku łydki jest zależne od predyspozycji i wieku pacjenta (im starszy pacjent tym skłonność do puchnięcia jest większa), duży wpływ ma również temperatura otoczenia (im cieplej tym bardziej wzrasta skłonność do obrzęków)
  • kinezoterapia

Cel kinezoterapii na 6 tygodni po operacji: uzyskanie zgięcia 90-130 stopni, pełnego wyprostu  oraz odzyskanie kontroli mięśniowej w kolanie, czyli doprowadzenie do sytuacji w której pacjent samodzielnie, siłą swoich mięśni może zginać i prostować kolano:

  • u pacjentów mających zakres zgięcia 90 -110 stopni oraz dobrą kontrolę mięśniową zaleca się jak najszybsze wdrożenie jazdy na rowerze stacjonarnym – 3 razy dziennie, na początku po 3 minuty, po czym stopniowo czas jazdy należy wydłużać według następującego harmonogramu: 3,5,7,10,15, 20 minut, nawet do godziny. Najlepiej jeśli pacjent rano i wieczorem jeździ nieco krócej (10-15 minut), a trzeci raz dłużej. Na początku należy jeździć bez obciążenia, po dojściu do 20 minut najdłuższej jazdy, pacjent może zacząć stopniowo zwiększać obciążenie. Im pacjent więcej ćwiczy tym proces powrotu do sprawności jest szybszy.

 

 

Szósty tydzień po operacji

Na wizycie lekarz ortopeda ocenia siłę mięśniową i wyprost. Jeżeli pacjent ma dobrą siłę mięśniową i pełen wyprost może odstawić kule. Ci pacjenci, którzy nie mają odpowiednio wypracowanej siły mięśniowej muszą kontynuować ćwiczenia.

Na ogół w tym okresie zakres zgięcia dochodzi do 130 stopni. Pacjenci, którzy są w stanie w tym okresie jeździć na rowerze stacjonarnym 20-40 minut z obciążeniem mogą zacząć trening interwałowy, który polega na tym, że pacjent jeździ na zmianę z maksymalnym możliwym dla siebie obciążeniem przez około 30 – 60 sekund, następnie 2-5 minut bez obciążenia lub z małym obciążeniem w celu relaksacji mięśni. Taki rodzaj treningu pozwala wzmocnić siłę mięśniową.

 

Rehabilitacja z rehabilitantem – 3 razy w tygodniu:

  • fizykoterapia: krioterapia
  • kinezoterapia: ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową, ćwiczenia poprawiające zakres ruchu, trening propriocepcji, czyli trening czucia głębokiego.

 

 

Dwunasty tydzień po operacji

W tym okresie większość pacjentów ma odstawione kule. Na wizycie kontrolnej lekarz ortopeda ocenia siłę mięśniową. Wskazane jest przed tą wizyta wykonanie badania siły mięśniowej (Biodex), które pozwala ocenić jak duża jest różnica w sile mięśniowej pomiędzy operowaną i zdrową nogą. U pacjentów, którzy słabo ćwiczą deficyt ten wynosi najczęściej około 30% . Tacy pacjenci powinni włożyć więcej wysiłku z wykonywane ćwiczenia wzmacniające mięśnie. U pacjentów dobrze ćwiczących ten deficyt często wynosi 10%. Tacy pacjenci mogą zacząć trening biegowy.

Kontynuowany jest trening propriocepcji.

Jeśli pacjent dobrze sam ćwiczy w domu częstotliwość rehabilitacji z rehabilitantem jest zmniejszana do 1- 2 razy w tygodniu. Pacjent dostaje od rehabilitanta instruktaż ćwiczeń, które następnie sam wykonuje w domu.

 

 

Dwudziesty tydzień po operacji

Przed wizytą zalecane jest ponowne wykonanie badania siły mięśniowej. W zależności od rezultatów modyfikowany jest program rehabilitacyjny. W tym okresie większość pacjentów jest już w stanie rozpocząć trening biegowy. Dalej wskazana jest jazda na rowerze. Jazdę na rowerze zwykłym pacjent może rozpocząć w momencie, gdy jest w stanie przejechać 1 godzinę na rowerze stacjonarnym.

 

Sportowcy wyczynowi wracają do treningu sportowego najczęściej 4-5 miesięcy po operacji. Należy jednak najpierw zacząć od treningu wydolnościowego i sprawnościowego z elementami danej dyscypliny. Pełny powrót do sportu to około 9-12 miesiąc po operacji. Tak długi okres zmniejsza ryzyko ponownej kontuzji.

 

Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog