PRZEWLEKŁA NIESTABILNOŚĆ WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO ACL / REKONSTRUKCJA WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO ACL/ REKONSTRUKCJA WIĘZADŁA PRZEDNIO-BOCZNEGO ALL 

 

Spis treści




Przewlekła niestabilność więzadła krzyżowego przedniego ACL

Więzadło krzyżowe przednie jest drugim najczęściej uszkadzającym się więzadłem w kolanie. Jednocześnie jest numerem jeden jeśli chodzi o najczęstszą przyczynę wykonywania zabiegów operacyjnych z powodu niestabilności stawu kolanowego. Często zdarza się, że pacjent ma nierozpoznane uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego i w związku z tym ma źle prowadzone leczenie. Część pacjentów w ogóle nie zgłasza się do lekarza. W takich przypadkach dochodzi do przewlekłej niestabilności więzadła krzyżowego przedniego.

 




Przewlekła niestabilność więzadła krzyżowego przedniego ACL – objawy

Można wyróżnić trzy grupy pacjentów z przewlekłą niestabilnością więzadła krzyżowego przedniego:

  • tacy, które odczuwają niestabilność kolana na co dzień, przy wykonywaniu czynności dnia codziennego
  • pacjenci, którzy odczuwają niestabilność kolana przy uprawianiu sportu, zwłaszcza sportów, w których często wykonuje się ruchy skrętne kolanem, np.: koszykówka, piłka ręczna, tenis, itd.
  • osoby, które odczuwają tzw. „pykanie”, przeskakiwanie w kolanie, ale nie przeszkadza im to i nie czują, aby z kolanem działo się coś złego

Pacjenci, którzy odczuwają niestabilność kolana okresowo mają skręcenia kolana, problemy z puchnięciem i bólem kolana. Czasem kolano może się zablokować.

 

 

Przewlekła niestabilność więzadła krzyżowego przedniego ACL – diagnostyka

  • badanie przez lekarza ortopedę (test Lachmana i test Pivot Shift)
  • wywiad lekarski
  • rentgen – u osób powyżej 40 roku życia lub u osób, u których doszło do zmian zwyrodnieniowych w stawie z powodu długotrwałej niestabilności. U osób młodych raczej nie wykonuje się rentgenu.
  • rezonans magnetyczny, który pozwoli określić stopień uszkodzenia stawu i typ uszkodzenia więzadła

Zdarzają się sytuacje, że pacjenci mają uszkodzony tylko jeden pęczek więzadła krzyżowego przedniego zarówno w uszkodzeniach pierwszorazowych i przewlekłych. Najczęściej uszkadza się pęczek tylno-boczny, odpowiadający za niestabilność rotacyjną. Zdarza się, że niektórzy ortopedzi wykonują tylko test szuflady, który nie wykazuje niestabilności związanej z uszkodzeniem pęczka tylno-bocznego. Jeżeli lekarz nie wykona dodatkowo testu pivota (test wykrywający niestabilność związaną z uszkodzeniem pęczka tylno-bocznego), to kolano w badaniu lekarskim wydaje się stabilne, choć tak naprawdę w związku z uszkodzeniem pęczka tylko-bocznego stabilne nie jest.

Przy uszkodzeniu tylko pęczka przednio-przyśrodkowego pacjenci z reguły są w stanie dobrze kontrolować staw kolanowy za pomocą mięśni.

Przewlekłą niestabilność więzadła krzyżowego przedniego leczy się wykonując operację rekonstrukcji tego więzadła.

 

 

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL – opis operacji

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest najczęściej wykonywaną rekonstrukcją więzadłową w stawie kolanowym. Zabieg ten wykonuje się w przypadku gdy występuje objawowa przewlekła niestabilność więzadła krzyżowego przedniego ACL oraz w przypadku urwania tego więzadła. Do urwania więzadła krzyżowego przedniego dochodzi w wyniku urazu. Zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego zaczyna się pobraniem przeszczepu. Cięcie skórne do pobrania przeszczepu ma około 3-4 cm i znajduje się na przednio-przyśrodkowej części podudzia. Następnie chirurg ortopeda odpowiednio preparuje ścięgno, które zostanie użyte jako przeszczep. Po przygotowaniu przeszczepu kolejna część operacji odbywa się pod kontrolą artroskopu. Przez dwucentymetrowe cięcie chirurg wprowadza do stawu kolanowego kamerę oraz narzędzia, za pomocą których wierci w kości udowej i piszczelowej specjalne tunele, przez które potem wciąga przeszczep. Wyjścia tuneli pokrywają się z miejscem przyczepu więzadła krzyżowego przedniego do obu kości.

Do momentu przebudowy, czyli momentu kiedy przeszczep wgoi się w tkankę kostną, wymaga on dodatkowego mocowania do kości. W celu przymocowania przeszczepu do kości udowej najczęściej stosuje się tytanowy  guzik z taśmą samodociskającą. Do przymocowania przeszczepu do kości piszczelowej większość chirurgów stosuje śruby biowchłanialne, czyli takie, które powinny się same rozpuścić. Drugim rodzajem śrub są śruby tytanowe, których nie trzeba ich usuwać, ale pozostają w organizmie. Można również użyć bardzo podobnego guzika z taśmą dociskającą, który jest używany do mocowania do kości udowej.

 

Wyróżniamy różne systemy mocowania przeszczepu więzadła krzyżowego przedniego:

  • guzik

system mocowania - guzik system mocowania - guzik

 

  • śruby interferencyjne

system mocowania przeszczepu-śruba interferencyjna system mocowania przeszczepu-śruby interferencyjne


  • transfix

 

system mocowania przeszczepu-transfix system mocowania przeszczepu-transfix

 

 

Film z objaśnieniem najważniejszych momentów operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego:

 

 

Relacja z przebiegu leczenia i rekonwalescencji po operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego u Artura “Kornika” Sowińskiego – zawodnika MMA, mistrza KSW:

 

 


Czas zabiegu, znieczulenie, pobyt w szpitalu

Orientacyjny czas zabiegu: około 1 godziny

Typ znieczulenia: znieczulenie podpajęczynówkowe. Jeżeli pacjent nie chce pamiętać zabiegu otrzyma leki nasenne. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe lub, gdy istnieją przeciwwskazania medyczne do zastosowania tego typu znieczulenia, wykonuje się znieczulenie ogólne.

Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultację anestezjologiczną wykonuje się wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań lekarz wypisuje pacjenta do domu z instruktażem rehabilitacji.

W kolanie są zostawione jeden lub dwa dreny w zależności od użytego systemu mocowania i oceny operatora co do konieczności zastosowania dodatkowego drenu. Przy zastosowaniu guzika z reguły zostawia się jeden dren, przy zastosowaniu śrub najczęściej chirurg zakłada dwa dreny.

Część chirurgów zleca noszenie ortezy, część nie. Czasem ortezę stosuje się tylko na noc.





Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL – rodzaje przeszczepów

W operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego do przeszczepu mogą być użyte następujące materiały:

 

1. autograft

Autograft to ścięgno pobrane od pacjenta. Najczęściej stosowane są:

  •   ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych: ścięgno mięśnia smukłego lub ścięgno mięśnia półścięgnistego. W większości metod stosuje się pobranie dwóch ścięgien, aczkolwiek obecnie coraz częściej stosuje się metodę, w której stosuje się jedno ścięgno złożone na cztery, które doskonale imituje więzadło krzyżowe przednie.

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL-pobieranie ścięgna do przeszczepu  Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL-przeszczep ze ścięgna mięśnia smukłego lub półścięgnistego

 

  • więzadło właściwe rzepki – przez część chirurgów uważane za lepszy materiał od ścięgien mięśni kulszowo-goleniowych, gdyż jest sztywniejszy. Ma jednak wadę – u 10% pacjentów zastosowanie przeszczepu z więzadła właściwego rzepki może dawać bóle z przodu kolana. Oprócz tego technika operacyjna jest trudniejsza niż w przypadku użycia ścięgien kulszowo-goleniowych i z tego względu daje większe ryzyko potencjalnych błędów i powikłań, co w rezultacie może prowadzić do niestabilności stawu kolanowego lub nieodzyskania pełnej stabilności stawu.

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL - przeszczep z więzadła właściwego rzepki

 

  • ścięgno głowy prostej mięśnia czworogłowego uda

rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego-ścięgno głowy prostej mięśnia czworogłowego uda

 

2. allograft

Allograft to ścięgno pobierane ze zwłok i odpowiednio przygotowane. Jest to materiał bardzo popularny w USA, używany w około 40% przypadków pierwotnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. W Europie ten materiał wykorzystuje się raczej w przypadku rekonstrukcji wtórnych, czyli rekonstrukcji wykonywanych w przypadku niepowodzenia pierwszej operacji rekonstrukcji lub w przypadku nawrotowej niestabilności, gdy nie ma już możliwości pobrania przeszczepu od pacjenta. Innym przypadkiem kiedy w Europie wykorzystuje się allografty są rekonstrukcje wielotkankowe, gdy trzeba zrekonstruować większą liczbę więzadeł i nie starcza materiału do przeszczepu od pacjenta.

Różnica w stosowaniu przeszczepów pobranych ze zwłok (allograftów) między USA a Europą wynika z różnych sposobów sterylizacji. W Europie przepisy nakazują sterylizację radiacyjną. Allograft jest poddawany napromienianiu, w wyniku czego naruszona jest struktura ścięgna i obumierają wszystkie żywe komórki znajdujące się w przeszczepie.  Niestety uszkadzają się również włókna kolagenowe. W związku z tym, że włókna kolagenowe uszkadzają się przez napromieniowanie, trudniejsze jest wgajanie się przeszczepu i jego przebudowa, co zwiększa ryzyko zerwania przeszczepu. W Stanach Zjednoczonych dopuszczona jest sterylizacja poprzez płukanie specjalnymi płynami izotonicznymi pod wysokim ciśnieniem. Taki rodzaj sterylizacji nie uszkadza wprawdzie struktury ścięgna, ale jest to sposób znacznie mniej bezpieczny dla pacjenta, gdyż rośnie wtedy ryzyko przeniesienia żywych komórek oraz innych czynników chorobotwórczych ze zwłok.

W przypadku allograftów pobiera się te same materiały co przy autografcie. Najczęściej jednak stosuje się ścięgno Achillesa.

 

3. syntetyczny materiał połączony z autograftem lub allograftem

Syntetyczny materiał użyty samodzielnie bez allograftu lub autograftu nie jest dobrym materiałem do rekonstrukcji więzadła. Wyniki pooperacyjne z użycia samego materiału syntetycznego jako przeszczepu są złe. Materiał syntetyczny użyty samodzielnie nie wgaja się. W trakcie operacji ułożenie tego materiału powinno idealnie odzwierciedlać ułożenie naturalnego więzadła. Materiał syntetyczny ma inną grubość, wytrzymałość i sztywność niż prawdziwe więzadło. Dlatego też osiągnięcie dokładnie tego samego ułożenia jest niezwykle trudne i często nie udaje się go osiągnąć. Dodatkowo, często dochodzi do odczynowego zapalenia stawu kolanowego. Jest to swoista reakcja obronna organizmu na ciało obce.

 

Alternatywą dla używania materiałów syntetycznych jako samodzielnego przeszczepu jest użycie go w połączeniu z naturalnym więzadłem pacjenta. Obecnie takie połączenie stosuje się w:





Rekonstrukcja więzadła przednio-bocznego ALL

Więzadło przednio-boczne (ALL) to struktura anatomiczna znajdująca się w przednio-bocznej części stawu kolanowego. Wraz z więzadłem krzyżowym przednim (ACL) stabilizuje kolano przy ruchach skrętnych.

Rekonstrukcja więzadła przednio-bocznego ALL to procedura wykonywana w przypadku, gdy zachodzi podejrzenie dużego ryzyka nawrotowej niestabilności stawu kolanowego. Rekonstrukcję więzadła przednio-bocznego ALL przeprowadza się wraz z rekonstrukcją więzadła krzyżowego przedniego ACL. Oba te zabiegi przeprowadza się podczas jednej operacji.

Zabieg rekonstrukcji więzadła przednio-bocznego ALL wykonuje się z dwóch małych, punktowych nacięć z boku kolana. Za pomocą drutów kierunkowych chirurg ortopeda ustala się przyczep anatomiczny więzadła. Następnie wierci tunel w kości udowej, wprowadza do niego przeszczep i rygluje go specjalną śrubą. Kolejnym krokiem jest wywiercenie kanału w kości piszczelowej do którego wprowadza drugi koniec przeszczepu. Przeszczep przeprowadzany jest pod pasmem biodrowo-piszczelowym.

 

 

Operacja rekonstrukcji więzadła przednio-bocznego ALL wskazana jest u osób z nawrotową niestabilnością stawu kolanowego, u których przeprowadzono operację rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, ale więzadło ponownie się zerwało lub nie wygoiło się. Wskazana jest również u osób z koślawością kolan, z dużą wiotkością stawową i dużym przeprostem oraz u osób uprawiających sporty bazujące na ruchach skrętnych kolana, np. piłka nożna, sporty walki.

Operacja rekonstrukcji więzadła przednio-bocznego ALL wykonywana jako uzupełnienie rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego nie wydłuża okresu rekonwalescencji, nie zwiększa dolegliwości bólowych, za to poprawia wyniki, zapobiegając nawrotowej niestabilności więzadła krzyżowego przedniego.





Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL – postępowanie pooperacyjne

 

Pierwszy tydzień po operacji

W pierwszym tygodniu po operacji:

  • część pacjentów może odczuwać pseudoparaliż operowanej nogi, mieć odczucie, że noga jest ciężka, dodatkowo znacznie słabiej napina się mięsień czworogłowy
  • mogą pojawić się krwiaki pod kolanem, które następnie spływają w dół do łydki, powodując zasinienie łydki. Krwiak pod kolanem jest następstwem pobierania przeszczepu i jest zjawiskiem normalnym. W celu szybszego wchłonięcia się krwiaka stosuje się specjalne maści przyspieszające ich wchłanianie, np. Lioton1000
  • w przypadku obrzęku łydki stosuje się maści przeciwobrzękowe, np. Altacet. Przy bardzo dużych obrzękach dodatkowo zaleca się noszenie w ciągu dnia pończoch przeciwżylakowych o średnim albo niskim stopniu ucisku. Na noc można pończochy zdjąć.
  • pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, np. Nurofen, Zaldiar
  • u osób powyżej 40 roku życia oraz u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną oraz gdy zabieg trwał powyżej 1 godziny stosuje się przez 10 dni leki przeciwkrzepliwe
  • chłodzenie kolana przez 10-15 minut co 2-3 godziny
  • aby zapobiegać obrzękom stosuje się elewację kończyny (utrzymywanie operowanej nogi na poziomie miednicy, np. w trakcie siedzenia ułożenie operowanej nogi na drugim krześle)
  • należy wykonywać ćwiczenia zgodnie z instruktażem rehabilitacji. Szczególnie ważne są ćwiczenia polegające na napinaniu mięśnia czworogłowego.
  • pacjent może zginać kolano
  • chodzenie przy pomocy kul, bardziej w celu asekuracji niż z konieczności odciążania nogi. Pacjent może obciążać nogę do granicy bólu. Możliwe jest chodzenie po domu przy pomocy jednej kuli trzymanej w ręce przeciwnej niż operowana noga. Na dłuższe dystanse raczej zaleca się chodzenie przy pomocy dwóch kul.
  • zakres zgięcia w tym okresie wacha się w zależności od pacjenta i wynosi od 30-70 stopni

Na pierwszej wizycie kontrolnej po zabiegu lekarz zmienia opatrunek i ocenia ranę pooperacyjną. Jeśli kolano jest spuchnięte wykonuje punkcję stawu.



Drugi tydzień po operacji

Na drugiej wizycie kontrolnej lekarz zdejmuje szwy. Część pacjentów może mieć na tyle obrzęknięte kolano, że konieczne jest wykonanie punkcji, choć na ogół, jeśli punkcja była robiona na pierwszej wizycie kontrolnej, to nie ma potrzeby wykonywania drugiej punkcji. Pacjenci, którzy nie odczuwają już bólu odstawiają leki przeciwbólowe. W tym okresie większość pacjentów ma zakres zgięcia 70-90 stopni. Większość pacjentów ma kłopot z pełnym wyprostem, gdyż kolano samoczynnie ustawia się w „pozycji obronnej” w lekkim zgięciu. Dlatego bardzo ważne jest szybkie wdrożenie ćwiczeń mających pomóc w powrocie do pełnego wyprostu:

  • chodzenie tyłem,
  • w tracie siedzenia podpieranie pięty na stołku bez podkładania podparcia pod kolano,
  • leżenie na brzuchu, stopa nogi operowanej zwisa na krawędzi łóżka a stopa nogi zdrowej opiera się na pięcie nogi operowanej samoczynnie stymulując wyprost w kolanie

U pacjentów mających problem z pełnym wyprostem zaleca się chodzenie przy pomocy dwóch kul nawet do 6 tygodni. Jest to podyktowanie tym, że chodzenie o dwóch kulach pomaga w uzyskaniu pełnego wyprostu. Pacjent mając asekurację chętniej w pełni prostuje nogę. Brak asekuracji przy pomocy kul może powodować, że pacjent nieświadomie, chcąc oszczędzić operowaną nogę, w czasie chodu nie będzie w pełni prostować nogi. Może to prowadzić do powstania przykurczy i utrwalać nieprawidłowy stereotyp chodu.

Niektórzy pacjenci, zwłaszcza ci, którzy wkładają dużo pracy w swoją rehabilitację, są w stanie osiągnąć na tyle dobrą siłę mięśniową i pełen wyprost, aby móc odstawić kule w 3-4 tygodnie po operacji. Zbyt wczesne odstawienie kul, przy niedostatecznie wypracowanej sile mięśniowej może doprowadzić do mikroniestabilności, obrzęków  i bólu kolana. Warunkiem koniecznym do odstawienia kul jest pełna kontrola kolana za pomocą mięśni oraz osiągniecie pełnego wyprostu kolana.

Po drugiej wizycie kontrolnej lekarz z reguły zezwala na prowadzenie samochodu.

 

Rehabilitacja

Pacjent rozpoczyna rehabilitację 3 razy w tygodniu po 2 godziny z pomocą rehabilitanta. Dodatkowo powinien codziennie samodzielnie ćwiczyć w domu około 1-1,5 godziny. Pacjent powinien zrozumieć, że główną pracę nad odzyskaniem sprawności powinien wykonać on sam. Rehabilitant pomaga mu w tym, zlecone zabiegi fizykoterapii pomagają zniwelować skutki uboczne operacji, jednak  najważniejsza jest własna praca pacjenta nad odzyskaniem sprawności. Im większe jest zaangażowanie pacjenta w rehabilitację, tym osiąga on lepsze wyniki i szybciej dochodzi do pełnej sprawności.

  • fizykoterapia: pole magnetyczne, laser na bliznę, krioterapia, elektrostymulacja mięśnia czworogłowego (możliwe jest wypożyczenie elektrostymulatora), u pacjentów, u których dochodzi do puchnięcia łydki zalecana jest jonoforeza przeciwzapalna. Wystąpienie obrzęku łydki jest zależne od predyspozycji i wieku pacjenta (im starszy pacjent tym skłonność do puchnięcia jest większa), duży wpływ ma również temperatura otoczenia (im cieplej tym bardziej wzrasta skłonność do obrzęków)
  • kinezoterapia

Cel kinezoterapii na 6 tygodni po operacji: uzyskanie zgięcia 90-130 stopni, pełnego wyprostu oraz odzyskanie kontroli mięśniowej w kolanie, czyli doprowadzenie do sytuacji w której pacjent samodzielnie, siłą swoich mięśni może zginać i prostować kolano:

  • u pacjentów mających zakres zgięcia 90 -110 stopni oraz dobrą kontrolę mięśniową zaleca się jak najszybsze wdrożenie jazdy na rowerze stacjonarnym – 3 razy dziennie, na początku po 3 minuty, po czym stopniowo czas jazdy należy wydłużać według następującego harmonogramu: 3,5,7,10,15, 20 minut, nawet do godziny. Najlepiej jeśli pacjent rano i wieczorem jeździ nieco krócej (10-15 minut), a trzeci raz dłużej. Na początku należy jeździć bez obciążenia, po dojściu do 20 minut najdłuższej jazdy, pacjent może zacząć stopniowo zwiększać obciążenie. Im pacjent więcej ćwiczy tym proces powrotu do sprawności jest szybszy.


Szósty tydzień po operacji

Na wizycie lekarz ortopeda ocenia siłę mięśniową i wyprost. Jeżeli pacjent ma dobrą siłę mięśniową i pełen wyprost może odstawić kule. Ci pacjenci, którzy nie mają odpowiednio wypracowanej siły mięśniowej muszą kontynuować ćwiczenia.

Na ogół w tym okresie zakres zgięcia dochodzi do 130 stopni. Pacjenci, którzy są w stanie w tym okresie jeździć na rowerze stacjonarnym 20-40 minut z obciążeniem mogą zacząć trening interwałowy, który polega na tym, że pacjent jeździ na zmianę z maksymalnym możliwym dla siebie obciążeniem przez około 30 – 60 sekund, następnie 2-5 minut bez obciążenia lub z małym obciążeniem w celu relaksacji mięśni. Taki rodzaj treningu pozwala wzmocnić siłę mięśniową.

 

Rehabilitacja

3 razy w tygodniu:

  • fizykoterapia: krioterapia
  • kinezoterapia: ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową, ćwiczenia poprawiające zakres ruchu, trening propriocepcji, czyli trening czucia głębokiego.


Dwunasty tydzień po operacji

W tym okresie większość pacjentów nie używa już kul. Na wizycie kontrolnej lekarz ocenia siłę mięśniową. Wskazane jest przed tą wizytą wykonanie badania siły mięśniowej (Biodex), które pozwala ocenić jak duża jest różnica w sile mięśniowej pomiędzy operowaną i zdrową nogą. U pacjentów, którzy słabo ćwiczą deficyt ten wynosi najczęściej około 30%. Tacy pacjenci powinni włożyć więcej wysiłku w wykonywane ćwiczenia wzmacniające mięśnie. U pacjentów dobrze ćwiczących ten deficyt często wynosi 10%. Tacy pacjenci mogą zacząć trening biegowy.

Kontynuowany jest trening propriocepcji.

Jeśli pacjent dobrze sam ćwiczy w domu częstotliwość rehabilitacji z rehabilitantem można zmniejszyć do 1- 2 razy w tygodniu. Pacjent dostaje od rehabilitanta instruktaż ćwiczeń, które następnie sam wykonuje w domu.



Dwudziesty tydzień po operacji

Przed wizytą zalecane jest ponowne wykonanie badania siły mięśniowej. W zależności od rezultatów modyfikowany jest program rehabilitacyjny. W tym okresie większość pacjentów jest już w stanie rozpocząć trening biegowy. Dalej wskazana jest jazda na rowerze. Jazdę na rowerze zwykłym pacjent może rozpocząć w momencie, gdy jest w stanie przejechać 1 godzinę na rowerze stacjonarnym.

Sportowcy wyczynowi wracają do treningu sportowego najczęściej 4-5 miesięcy po operacji. Należy jednak najpierw zacząć od treningu wydolnościowego i sprawnościowego z elementami danej dyscypliny. Pełny powrót do sportu to około 9-12 miesiąc po operacji. Tak długi okres zmniejsza ryzyko ponownej kontuzji.

 

Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog