Świeże uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego ACL – objawy

 

  • ból
  • obrzęk
  • krwiak śródstawowy
  • uczucie niestabilności, „uciekania”, przeskakiwania kolana

 

 


Świeże uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego ACL – diagnostyka

 

  • wywiad kliniczny
  • badanie kliniczne przez lekarza ortopedę

Jeżeli badanie wykonane jest w pierwszych 24 godzinach od urazu dość łatwo daje się rozpoznać niestabilność więzadła krzyżowego przedniego, aczkolwiek pełne badanie często jest niemożliwe z powodu dużego bólu jaki pacjent odczuwa w tym okresie.  Jednak doświadczony ortopeda jest w stanie nawet wykonując tylko częściowe badanie rozpoznać niestabilność więzadła krzyżowego przedniego.

Lekarz bada tzw. objaw Lachmana. Test Lachmana polega na tym, że przy lekko zgiętym kolanie lekarz stara się wysunąć piszczel do przodu. Jeśli piszczel wysuwa się nadmiernie, nie stawiając oporu to jest to objaw niestabilności więzadła.

  • jeżeli kolano było spuchnięte i była robiona punkcja, a w strzykawce pokazała się krew – jest to typowy objaw uszkodzenia więzadła
  • rentgen w celu wykluczenia ewentualnych złamań
  • badanie rozstrzygające: rezonans magnetyczny

 

 


Świeże uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego ACL – leczenie

 

Leczenie pierwszorazowego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego można przeprowadzić na dwa sposoby:

Wybór metody leczenia zależy od czasu jaki upłynął od urazu, miejsca uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego oraz stanu resztek więzadła.

W przypadku, gdy oprócz uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego doszło jeszcze do uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego należy doleczyć więzadło poboczne. Więzadło poboczne piszczelowe najczęściej ma I lub II stopień uszkodzenia. Leczenie tego więzadło polega na unieruchomieniu kolana w ortezie elastycznej lub sztywnej w zależności od stopnia uszkodzenia.

I stopień wymaga zastosowania przez 3 tygodnie ortezy elastycznej z bocznymi wzmocnieniami. Przy stopniu II stosuje się przez 2-3 tygodnie unieruchomienie w zgięciu 30 stopni w sztywnej ortezie zegarowej, a następnie, po rozćwiczeniu kolana, więzadło dolecza się w tej samej ortezie, w której zegar pozwala na zginanie kolana. Oprócz tego stosuje się:

  • leki przeciwbólowe i przeciwkrzepliwe
  • chłodzenie
  • ponieważ uszkodzeniu więzadła pobocznego bardzo często towarzyszy też uszkodzenie łąkotki, w pierwszym okresie zalecane jest chodzenie przy użyciu dwóch kul i nieobciążanie chorej nogi, aby nie powodować większego uszkodzenia rozdartej łakotki.

Po wyleczeniu więzadła pobocznego, które zajmuje około 3 tygodnie, pacjent może mieć przeprowadzoną operację metodą Internal bracing. Z reguły czas leczenia więzadła pobocznego wystarcza na przygotowanie się do operacji (wykonanie koniecznych badań, itp.)

III stopień uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego z reguły powoduje dużą niestabilność stawu kolanowego. Ten stopień uszkodzenia wymaga chirurgicznej naprawy  więzadła pobocznego piszczelowego. W zależności od miejsca uszkodzenia chirurg ortopeda przyczepia więzadło do kości piszczelowej lub strzałkowej albo zszywa w przypadku uszkodzenia w części centralnej. Leczenie chirurgiczne III stopnia uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego wykonuje się z reguły w trakcie zabiegu podszycia więzadła krzyżowego przedniego metodą Internal brace lub w trakcie operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

 

 


Leczenie uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego ACL metodą Internal Brace

 

Podszycie więzadła metodą Internal Bracing stosuje się, gdy jest dobrze zachowany kikut więzadła i do uszkodzenia doszło w okolicy przyczepu więzadła do kości  udowej (najczęściej więzadło krzyżowe przednie uszkadza się w miejscu przyczepu udowego). Optymalne jest przeprowadzenie zabiegu w 3-8 tygodniu po urazie.

Zabieg operacyjny polega na podszyciu uszkodzonego więzadła do miejsca jego przyczepu na kości udowej oraz wzmocnieniu go syntetyczną taśmą, która zastępuje więzadło do momentu jego wygojenia. Można to porównać do wewnętrznego „gipsu” podpierającego więzadło. Uszkodzone więzadło wzmocnione taśmą i przytrzymywane przez nitki przyczepia się od góry do kości za pomocą specjalnego guzika. Na dole taśma wzmacniająca więzadło mocowana jest za pomocą kotwicy.

 

 

W przypadku gdy uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego towarzyszą inne uszkodzenia wymagające naprawy, wykonuje się je w ramach tej samej operacji. Są to np.: uszkodzenie łąkotki, wymagające jej usunięcia lub szycia oraz uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego III stopnia. Więzadło poboczne piszczelowe może być zerwane w trzech miejscach: przy przyczepie udowym, przy przyczepie piszczelowym lub centralnie. W przypadku uszkodzeniu więzadła pobocznego przy przyczepie udowym lub piszczelowym przyczepia się go za pomocą specjalnych kotwic, natomiast w przypadku rozerwania centralnego więzadło zostaje zszyte. Przeszczep tego więzadła stosowany jest niezwykle rzadko i raczej nie przy świeżych uszkodzeniach.

Chirurg w trakcie operacji podejmuje decyzję czy konieczne będzie założenie drenu do rany pooperacyjnej. Mniej więcej połowa pacjentów wymaga założenia drenu.

 

Orientacyjny czas zabiegu: około 1 godziny

 

Typ znieczulenia: znieczulenie podpajęczynówkowe. Jeżeli pacjent nie chce pamiętać zabiegu otrzyma leki nasenne. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe lub, gdy istnieją przeciwwskazania medyczne do zastosowania tego typu znieczulenia, wykonuje się znieczulenie ogólne.

 

Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonywane są wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań pacjent jest wypisywany do domu z instruktażem rehabilitacji.

 

 


Leczenie uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego ACL metodą Internal Brace-postępowanie pooperacyjne

 

 

Pierwszy tydzień po operacji

W pierwszym tygodniu po operacji pacjent:

  • przyjmuje leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, np. Nurofen , Zaldiar
  • u pacjentów powyżej 40 roku życia, u kobiet stosujących antykoncepcje hormonalną oraz w przypadku gdy zabieg trwał powyżej 1 godziny stosuje się leki przeciwkrzepliwe
  • chłodzi kolano przez 10-15 minut kilka razy dziennie
  • aby zapobiegać obrzękom stosuje elewację kończyny (utrzymywanie operowanej nogi na poziomie miednicy, np. w trakcie siedzenia ułożenie operowanej nogi na drugim krześle)
  • wykonuje ćwiczenia zgodnie z instruktażem rehabilitacji. Szczególnie ważne są ćwiczenia polegające na napinaniu mięśnia czworogłowego
  • może zginać kolano
  • chodzi przy pomocy kul, bardziej w celu asekuracji niż z konieczności odciążania nogi. Pacjent może obciążać nogę do granicy bólu. Możliwe jest chodzenie przy pomocy jednej kuli trzymanej w ręce przeciwnej niż operowana noga.
  • zakres zgięcia w tym okresie – od około 40 do nawet 90 stopni

Na pierwszej wizycie kontrolnej po zabiegu zmieniany jest opatrunek, oceniana jest rana pooperacyjna. Jeśli kolano jest spuchnięte wykonywana jest punkcja stawu.

 

Drugi tydzień po operacji

Na drugiej wizycie kontrolnej (10-14 doba) zdejmowane są szwy. Pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację.

W tym okresie pacjent z reguły już dobrze kontroluje nogę i jest w stanie zgiąć nogę do około 90 stopni.  Większość pacjentów ma kłopot z pełnym wyprostem, gdyż kolano samoczynnie ustawia się w „pozycji obronnej” w lekkim zgięciu. Dlatego bardzo ważne jest szybkie wdrożenie ćwiczeń mających pomóc w powrocie do pełnego wyprostu. Pacjent używa kul głównie w celu asekuracji, ponieważ nie ma pełnego wyprostu, a noga układa się w lekkim zgięciu. Kule można odstawić dopiero, gdy pacjent wróci do normalnego stereotypu chodu, czyli osiągnie pełny wyprost i noga nie będzie samoczynnie ustawiała się w pozycji obronnej. Ten czas jest różny dla każdego pacjenta i waha się od 2 tygodni po operacji do nawet 8 tygodni po zabiegu. Można jednak powiedzieć, że w porównaniu z operacją rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, po operacji metodą Internal Brace pacjent znacznie szybciej odstawia kule.

Rehabilitacja:

  • fizykoterapia: pole magnetyczne, laser na bliznę, krioterapia, ewentualnie elektrostymulacja mięśnia czworogłowego (możliwe jest wypożyczenie elektrostymulatora)
  • kinezoterapia:
  • u pacjentów mających dobry zakres ruchu operowanej kończyny (powyżej 110 stopni) oraz dobrą kontrolę mięśniową (tzn. jeżeli pacjent jest w stanie samodzielnie podnosić nogę i zginać ją w kolanie) zaleca się jak najszybsze wdrożenie jazdy na rowerze stacjonarnym – 3 razy dziennie, na początku po 3-5 minut, po czym stopniowo czas jazdy należy wydłużać następująco: 3,5,7,10,15, 20 minut, nawet do godziny. Najlepiej jeśli pacjent rano i wieczorem jeździ nieco krócej (10-15 minut), a trzeci raz dłużej. Na początku należy jeździć bez obciążenia, po dojściu do 20 minut najdłuższej jazdy, pacjent może zacząć stopniowo zwiększać obciążenie. Im pacjent więcej ćwiczy tym proces powrotu do sprawności jest szybszy.
  • pacjent powinien samodzielnie wykonywać ćwiczenia pomagające uzyskać pełny wyprost, np. :
  • chodzenie tyłem,
  • w tracie siedzenia podpieranie pięty na stołku bez podkładania podparcia pod kolano,
  • leżenie na brzuchu, stopa nogi operowanej zwisa na krawędzi łóżka a stopa nogi zdrowej opiera się na pięcie nogi operowanej w ten sposób samoczynnie stymulując wyprost w kolanie

Większość pacjentów wraca do jazdy samochodem po 1-2 tygodniach od operacji.

 

Szósty tydzień po operacji

Na trzeciej wizycie lekarz ocenia zakres ruchu i zgięcia kolana oraz stopień utraty siły mięśniowej. Większość pacjentów  w tym okresie ma już około 120-130 stopni zgięcia i dobry wyprost (chodzi bez kul). Jeżeli pacjent ma dobrą kontrolę mięśnia czworogłowego może zacząć następny etap rehabilitacji.

Rehabilitacja (3 razy w tygodniu, po 2-2,5 godziny):

  • trening interwałowy na rowerze, który polega na tym, że pacjent jeździ na zmianę z maksymalnym możliwym dla pacjenta obciążeniem przez około 30 – 60 sekund, następnie odpoczywa 2-5 min bez obciążenia lub z małym obciążeniem w celu relaksacji mięśni. Taki rodzaj treningu pozwala wzmocnić siłę mięśniową.
  • u pacjentów mających dobrą siłę mięśniową możliwe jest stopniowe wprowadzanie biegu, na początku bardziej w formie podbiegnięć niż regularnego biegu

 

Dwunasty tydzień po operacji

W tym okresie zdecydowana większość  pacjentów z odpowiednią siłą mięśniową,  może rozpocząć trening biegowy.

Na wizycie lekarz zleca wykonanie badanie rezonansu magnetycznego, aby móc ocenić proces gojenia więzadła oraz badanie oceny siły mięśniowej (Biodex ). Jeżeli siła mięśniowa jest na tyle dobra, że różnica w sile pomiędzy nogą operowaną i zdrową  jest mniejsza niż 10%, pacjent może rozpocząć normalne treningi biegowe. Wprowadza się również zaawansowane ćwiczenia  propriocepcji, czyli trening czucia głębokiego.

 

Dwudziesty tydzień po operacji

Przed wizytą zalecane jest ponowne wykonanie badania siły mięśniowej. W zależności od rezultatów modyfikowany jest program rehabilitacyjny. W tym okresie większość pacjentów jest już w stanie rozpocząć trening biegowy. Dalej wskazana jest jazda na rowerze. Jazdę na rowerze zwykłym pacjent może rozpocząć w momencie, gdy jest w stanie przejechać 1 godzinę na rowerze stacjonarnym.

Sportowcy wyczynowi wracają do treningu sportowego najczęściej 4-5 miesięcy po operacji. Należy jednak najpierw zacząć od treningu wydolnościowego i sprawnościowego z elementami danej dyscypliny. Pełny powrót do sportu następuje około 9-12 miesiący po operacji. Tak długi okres zmniejsza ryzyko ponownej kontuzji.

W porównaniu z  operacją rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego po operacji metodą Internal brace pacjent nie ma tak dużych zaników mięśnia czworogłowego, odczuwa też znacznie mniejsze dolegliwości bólowe.

Metodę rekonstrukcji więzadła krzyżowego używa się w leczeniu świeżych uszkodzeń w przypadku, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie operacji metodą Internal Brace, np. gdy miejsce uszkodzenia więzadła znajduje się poza kikutem udowym, gdy kikut więzadła jest na tyle uszkodzony, że uniemożliwia wykonanie powyższej metody.

Opis metody rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego znajduje się …..

 

Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog