Jałowa martwica guzowatości piszczeli u dzieci

Jałowa dziecięca martwica guzowatości piszczeli (choroba Osgooda-Schlattera) dotyka głównie młodych chłopców w wieku 12-15 lat, rzadziej dziewczynek w wieku 11-13 lat, wchodzących w okres dojrzewania. Najczęściej pojawia się przed lub w trakcie okresu szybkiego wzrostu, gdy  kości, mięśnie,  ścięgna  i inne  struktury szybko się zmieniają. Choroba często występuje u dzieci  intensywnie uprawiających sport, zwłaszcza te dyscypliny, które wymagają dużo biegania i skakania.  U dzieci mniej aktywnych sportowo schorzenie również może wystąpić, choć zdarza się rzadziej (częściej u dzieci z nadwagą).

W miejscu przyczepu więzadła właściwego rzepki, w chrząstce,  znajduje się jądro kostnienia. Jądro kostnienia to miejsce, w którym zaczyna tworzyć się kość. Po zakończeniu wzrostu jądro kostnienia zrasta się z pozostałą częścią kości. W trakcie choroby Osgooda-Schlattera dochodzi do zaburzenia ukrwienia jądra kostnienia. Substancje odżywiające kość transportowane są z krwią. W przypadku zaburzenia unaczynienia krew przestaje dostarczać substancje odżywcze do jądra kostnienia.  Dochodzi wtedy do martwicy.  Po jakimś czasie kość samoistnie zaczyna się rewitalizować, tzn. pojawiają się naczynia krwionośne, zostaje wznowione odżywianie kości i kość zaczyna rosnąć. W trakcie rewitalizacji dochodzi  do nadmiernego wzrostu części kostnej, która wcześniej była martwa.  Może to skutkować  uwypukleniem się guzowatości piszczeli  oraz powstawaniem części kostnej niepołączonej z resztą piszczeli,  co w późniejszym okresie może prowadzić do bólu tej okolicy.

Celem leczenia jałowej martwicy guzowatości piszczeli u dzieci jest niedopuszczenie do zmian, które mogą prowadzić do:

  • braku zrostu jądra kostnienia z kością (tzw. niewygojone jądro kostnienia)
  • niekontrolowanego wzrostu tkanki kostnej, którego efektem jest powstanie uwypuklenia guzowatości piszczeli lub nawet guza. Guz nie tylko przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu (np. w klękaniu), ale powoduje uwypuklanie się, napinanie i nieprawidłowe ustawienie więzadła właściwego rzepki, przyczepiającego się w tym miejscu. Dochodzi wtedy do licznych mikrourazów więzadła, a następnie do stanu zapalnego.  Pacjent odczuwa ból z przodu kolana. W zależności od stopnia zaawansowania schorzenia  ból pojawia się przy aktywności sportowej  lub, w zaawansowanych zmianach,  może  występować nawet w czasie  aktywności dnia codziennego. Charakterystyczne są dolegliwości pojawiające się  przy wchodzeniu/schodzeniu ze schodów.



Jałowa martwica guzowatości piszczeli u dzieci – objawy

  • ból związany z uprawianiem sportu, zlokalizowany z przodu kolana, w okolicy guzowatości piszczeli. Ból zmniejsza się po zaprzestaniu aktywności sportowej.
  • może się pojawić opuchlizna w miejscu guzowatości piszczeli



Jałowa martwica guzowatości piszczeli u dzieci – diagnostyka

  • usg – badanie bardzo pomocne we wczesnej fazie choroby, ponieważ wykrywa objawy niewidoczne jeszcze w badaniu rtg ( pierwszy miesiąc jej trwania )
  • rentgen – wykonywany jako standardowe badanie mające na celu wykluczenie innych zmian powodujących dolegliwości bólowe

W początkowej fazie choroby w badaniu rtg zmiany związane z chorobą Osgooda – Schlettera z reguły nie są widoczne. Dopiero między 1-3 miesiącem od czasu pojawienia się objawów bólowych charakterystyczne dla tej choroby zmiany radiologiczne uwidaczniają się w badaniu rtg.




Jałowa martwica guzowatości piszczeli u dzieci – leczenie

U dzieci stosuje się leczenie zachowawcze jałowej martwicy guzowatości piszczeli, które polega na:

  • zaprzestaniu uprawiania sportu oraz zwolnienie z rekreacyjnej aktywności fizycznej. Niedozwolona jest nawet jazda na rowerze. Jedyną polecaną formą aktywności fizycznej jest pływanie.
  • jeżeli bóle są bardzo ostre można zastosować okresowe unieruchomienie w ortezie i zastosować fizykoterapię, zmniejszającą dolegliwości bólowe: krioterapię, jonoforezę przeciwzapalną i pole magnetyczne.

Po ustaniu bólu pacjent powinien rozpocząć kinezoterapię: ćwiczenia rozciągające mięsień czworogłowy uda.

Leczenie trwa około około 3-18 miesięcy. Na ogół kończy się, gdy dziecko kończy okres intensywnego wzrostu.





Jałowa martwica guzowatości piszczeli u dorosłych

Objawowa jałowa martwica guzowatości piszczeli u dorosłych jest wynikiem nieprawidłowo wygojonego jądra kostnienia. To znaczy, że w miejscu guzowatości piszczeli powstaje nadmierna wypukłość  lub w więzadle właściwym rzepki lub w samej guzowatości powstają fragmenty kostne, które nie mają połączenia z kością piszczelową.

Szacunkowo około 80-90% osób, które mają nieprawidłowo wygojone jądro kostnienia odczuwa w wieku dorosłym dolegliwości bólowe z przodu kolana w okolicy guzowatości piszczeli. Ból pojawia się po wzmożonym wysiłku fizycznym, czasem po wykonywaniu codziennych czynności, takich jak wchodzenie i schodzenie po schodach lub klękanie.




Jałowa martwica guzowatości piszczeli u dorosłych – objawy

  • ból zlokalizowany z przodu kolana, w okolicy guzowatości piszczeli. Ból zmniejsza się po zaprzestaniu aktywności sportowej.



Jałowa martwica guzowatości piszczeli u dorosłych – diagnostyka

  • badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
  • wywiad lekarski
  • rentgen



Jałowa martwica guzowatości piszczeli u dorosłych – leczenie

Na początku stosuje się leczenie zachowawcze, które polega głównie na:

  • rozciąganiu mięśnia czworogłowego
  • zaprzestaniu lub modyfikacji aktywności sportowej, w szczególności statycznych czynności powodujących wzmożone napięcie mięśnia czworogłowego (niewskazane są ćwiczenia na steperze i wszystkie aktywności w czasie których pozostaje się długotrwale w pozycji narciarza zjazdowego)
  • fizykoterapia: krioterapia, jonoforeza, pole magnetyczne

Przy ostrych dolegliwościach bólowych:

  • zaprzestanie aktywności sportowej
  • fizykoterapia: krioterapia, jonoforeza, pole magnetyczne
  • leki i maści przeciwzapalne
  • chłodzenie

W przypadku, gdy dolegliwości bólowe trwają dłużej  (powyżej  1-2  miesięcy) można zastosować unieruchomienie na 10-14 dni, a następnie zabiegi fizykoterapeutyczne biostymulujące, mające zainicjować proces gojenia: laser wysokoenergetyczny,  falę uderzeniową, ultradźwięki  oraz masaże powięziowe.

Po ustąpieniu dolegliwości bólowych  pacjent powinien otrzymać instruktarz ćwiczeń rozciągających  mięsień czworogłowy. Pacjent może stopniowo wracać do uprawiania sportu, jednak powinien pamiętać o regularnym  rozciąganiu mięśnia czworogłowego. Wskazane jest  także zastosowanie kinezjotapingu.

Niestety w części przypadków leczenie zachowawcze nie przynosi efektów. Stosuje się wtedy leczenie operacyjne, które można wykonać metodą artroskopową lub na otwarto. Dobór metody zależy od rodzaju zmian w guzowatości piszczeli.  O doborze metody decyduje chirurg, gdyż nie każdy przypadek jałowej martwicy guzowatości piszczeli można leczyć artroskopowo.




Metoda artroskopowa

Chirurg usuwa niewygojone jądro kostnienia (który ma formę fragmentu kostnego) tkwiące przed więzadłem właściwym rzepki. Podczas zabiegu wykonywane jest zdjęcie rtg, aby sprawdzić czy cały fragment kostny został usunięty. Po zabiegu pozostawiony jest jeden dren.

Orientacyjny czas zabiegu:  ok. 1 h

Typ znieczulenia:  najczęściej – znieczulenie podpajęczynówkowe. Na życzenie pacjenta można podać leki nasenne. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe lub, gdy istnieją przeciwwskazania medyczne do zastosowania tego typu znieczulenia, wykonuje się znieczulenie ogólne dotchawicze.

Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonywane są wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, dren zostaje usunięty, pacjent dostaje instruktaż ćwiczeń i jest wypisywany do domu.




Postępowanie pooperacyjne

  • po zabiegu pacjent ma zakładaną ortezę w pełnym wyproście na 10-14 dni
  • chodzenie przy pomocy kul. Operowana kończyna może być w pełni obciążana (tzn. można na niej stawać)
  • w związku z unieruchomieniem kończyny w ortezie pacjent ma zlecone przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych przez 10-14 dni

Pierwszy tydzień po operacji

Pierwsza wizyta kontrolna ma miejsce  po 7 dniach. Zdejmowane są szwy, pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację. Rehabilitacja powinna rozpocząć się po zdjęciu ortezy (10-14 dni po operacji).

W ramach rehabilitacji stosuje się:

  • fizykoterapię: pole magnetyczne, laser, ultradźwieki
  • kinezoterapię: ćwiczenia mające za zadanie rozćwiczyć kolano, masaż mobilizujący rzepkę i ćwiczenia rozciągające.

Szósty tydzień po operacji

Kolejna wizyta kontrolna. Lekarz ocenia zakres ruchu, dolegliwości bólowe. Jeśli wszystko jest w porządku pacjent rozpoczyna bardziej intensywne ćwiczenia wzmacniające i ćwiczenia rozciągające mięsień czworogłowy oraz wzmacniające i mobilizujące rzepkę. Rozpoczyna również trening propriorecepcji.


Dwunasty tydzień po operacji

Kolejna wizyta kontrolna, na której lekarz ocenia funkcje kolana oraz dolegliwości bólowe. Jeśli z operowaną kończyną wszystko jest w porządku pacjent może wrócić do uprawiania sportu.




Metoda na otwarto

Zabieg operacyjny wykonywany metodą na otwarto jest znacznie częściej wykonywany niż zabieg metodą artroskopową.  Jest to spowodowane tym, że większość zmian, które dają objawy bólowe jest związana z wolnym fragmentem kostnym, znajdującym się wewnątrz więzadła właściwego rzepki.  W trakcie artroskopii nie ma technicznej możliwości usunięcia tego skostnienia.

Opis zabiegu:

Chirurg wykonuje cięcie ok. 5-8 cm nad guzowatością piszczeli z przodu kolana, pod rzepką, następnie przecina więzadło właściwe rzepki w środkowej części, usuwa niewygojone jądro kostnienia i nadmiar kości z guzowatości piszczeli. Dzięki temu przyczep więzadła właściwego rzepki wraca na właściwe miejsce. Rzadziej niż w przypadku zabiegu artroskopowego istnieje konieczność wykonania  rtg śródoperacyjnego. Po zabiegu pozostawiony jest jeden dren.

Orientacyjny czas zabiegu:  ok. 20-30 min.

Typ znieczulenia:  najczęściej – znieczulenie podpajęczynówkowe. Na życzenie pacjenta można podać leki nasenne. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe lub, gdy istnieją przeciwwskazania medyczne do zastosowania tego typu znieczulenia, wykonuje się znieczulenie ogólne dotchawicze.

Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonywane są wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, dren zostaje usunięty, pacjent dostaje instruktaż ćwiczeń i jest wypisywany do domu.




Postępowanie pooperacyjne

  • po zabiegu pacjent ma zakładaną ortezę w pełnym wyproście na 10-14 dni
  • chodzenie przy pomocy kul z pełnym obciążaniem
  • w związku z unieruchomieniem kończyny w ortezie pacjent ma zlecone przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych przez 10-14 dni

Pierwszy tydzień po operacji

Pierwsza wizyta kontrolna ma miejsce po 7 dniach.  Na wizycie zmieniany jest opatrunek.


Drugi tydzień po operacji

Wizyta kontrolna po  14 dniach. Na wizycie zdejmowana jest orteza i szwy. Pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację. Rehabilitacja powinna rozpocząć się po zdjęciu ortezy (10-14 dni po operacji).

W ramach rehabilitacji stosuje się:

  • fizykoterapię: pole magnetyczne, laser, ultradźwieki
  • kinezoterapię: ćwiczenia poprawiające zakres ruchu, ćwiczenia wzmacniające i mobilizujące rzepkę i ćwiczenia rozciągające mięsień czworogłowy.

Szósty tydzień po operacji

Kolejna wizyta kontrolna. Lekarz ocenia zakres ruchu, dolegliwości bólowe

Jeśli wszystko jest w porządku pacjent rozpoczyna bardziej intensywne ćwiczenia wzmacniające i ćwiczenia rozciągające mięsień czworogłowy i mobilizujące rzepkę. Rozpoczyna również trening propriorecepcji.


Dwunasty tydzień po operacji

Kolejna wizyta kontrolna, na której lekarz ocenia funkcje kolana oraz dolegliwości bólowe.

Jeśli z operowaną kończyną wszystko jest w porządku pacjent może wrócić do uprawiania sportu.


Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog