Spis treści
NIESTABILNOŚĆ STAWU RAMIENNEGO
Niestabilność stawu ramiennego to zwichanie (podwichanie) głowy kości ramiennej z panewki stawowej, czyli wysuwanie (wypadanie) głowy kości ramiennej z panewki. Na ogół zwichnięcia pierwszorazowe (czyli takie, które mają miejsce pierwszy raz) występują po urazie, np. w wyniku szarpnięcia do tyłu ręki odwiedzionej do góry. Zwichnięciom tym towarzyszą duże dolegliwości bólowe w czasie ruszania ręką, obrzęk i „niemożność” ruszania chorą kończyną, z powodu dużego bólu oraz nieprawidłowej pozycji stawu.
Gdy zwichnięcie jest wynikiem ciężkiego urazu lub utrzymuje się przez dłuższy czas może dojść do uszkodzenia splotu ramiennego (nerwów znajdujących się w ręce). Jest to sytuacja bardzo niebezpieczna, gdyż może prowadzić do dużej dysfunkcji kończyny.
Jeżeli do zwichnięcia doszło u pacjenta w wieku 18-20 lat lub mniej, jest około 80% szans, że dojdzie do ponownego zwichnięcia. W przypadku pacjentów w wieku powyżej 18-20 lat ryzyko ponownego zwichnięcia się stawu ramiennego zmniejsza się, i u osób powyżej 40 roku życia wynosi 20%.
Jeśli bark będzie zwichał się kilkukrotnie, mówimy, że to nawrotowa niestabilność stawu ramiennego. Najczęściej jest ona wynikiem nieprawidłowego wygojenia się obrąbka (patrz poniżej: USZKODZENIA OBRĄBKA) i rozciągnięcia lub rozerwania przedniej torebki stawu (struktury łączno-tkankowej otaczającej staw ramienny) .
Zdecydowana większość zwichnięć to zwichnięcia przednie. Zwichnięcia tylne są rzadkie i trudne do zdiagnozowania. Do zdiagnozowania zwichnięcia tylnego niezbędne jest wykonanie rentgenu w projekcji pachowej. Rentgen w takiej projekcji nie jest standardowo zlecany, choć powinien być.[/vc_column_text]
Staw barkowy u człowieka jest stawem wiszącym i nie pełni funkcji podporowej, jak np. staw biodrowy czy kolanowy, które utrzymują (podpierają) ciało człowieka. Istnieją dość duże różnice w budowie anatomicznej. Staw ramienny ma stosunkowo dużą głowę oraz płaską, płytką panewkę, słabo, w porównaniu do innych stawów, dopasowaną do głowy. Dzięki temu człowiek ma duży zakres ruchu w tym stawie w porównaniu np. ze stawem biodrowym czy kolanowym (nogą nie jesteśmy w stanie wykonać takich ruchów jak ręką). Minusem jest to, że duża głowa stawu jest słabo „zakotwiczona” w płytkiej panewce, co sprzyja „wypadaniu” głowy z panewki, czyli zwichaniu stawu ramiennego. Dla porównania: staw biodrowy, który ma mniejszą głowę i większą, bardziej „zabudowaną” panewkę, która szczelniej otacza głowę, praktycznie się nie zwicha.
Aby zapewnić lepsze dopasowanie, w stawie ramiennym występuje tzw. obrąbek (pasmo łączno-tkankowe, które otacza głowę kości ramiennej i stanowi dodatkowe wypełnienie stawu). Oprócz tego staw ramienny jest stabilizowany mięśniami (stożek lub inaczej: kaptur rotatorów), które przykrywają głowę kości ramiennej.
W wyniku zwichnięcia głowy kości ramiennej może dojść do różnego rodzaju uszkodzeń w obrębie stawu ramiennego. Do najczęstszych uszkodzeń zalicza się: uszkodzenie obrąbka typu Bankarta, złamanie Hill-Sachs, załamanie typu Bankarta, uszkodzenie typu SLAP i rozerwanie pierścienia rotatorów.
W trakcie leczenia obrąbekObrąbek to pasmo łączno-tkankowe, które otacza głowę kości ramiennej i stanowi dodatkowe wypełnienie stawu, pomagając w jego stabilizacji najczęściej zrośnie się („przyklei się”) w prawidłowym miejscu, czyli na dolnym brzegu panewki. Czasami zdarza się, że obrąbek zrasta się w nieprawidłowym miejscu, czyli na szyjce łopatki. Wtedy taki staw ma dużą szansę stać się niestabilnym, to znaczy mieć tendencję do zwichania się.
Jeżeli głowa kości ramiennej zwichnie się do dołu i do przodu dochodzi do uciśnięcia tylno-górnej powierzchni głowy przez brzeg panewki. Przy kilkurazowym uciśnięciu (czasem nawet po jednorazowym) w tym miejscu dochodzi do charakterystycznego wgniecenia kości (złamanie Hill-Sachs). Tego typu uszkodzenie również prowadzi do niestabilności stawu ramiennego.
Uszkodzenie dolno-przedniego brzegu panewki
U około 70% osób, które doznały zwichnięcia głowy kości ramiennej dochodzi do uszkodzenia przednio-górnego obrąbka, które polega na oderwaniu obrąbka z fragmentem bicepsa.
Występuje zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.
Przy zwichnięciu pierwszorazowym, w większości przypadków, stosuje się leczenie zachowawcze:
Dodatkowo warto zastosować:
Nie stosuje się terapii ruchem, czyli kinezoterapii.
Po 2-4 tygodniach należy zdjąć unieruchomienie i rozpocząć rehabilitację barku. W czasie rehabilitacji wykonywane są ćwiczenia mięśni stabilizujących głowę kości ramiennej w panewce stawu, przywracające zakres ruchu oraz siłę mięśniową. Wykonuje się również trening czucia głębokiego, czyli ćwiczenia włókien proprioreceptorów (receptorów nerwowych odpowiedzialnych za informowanie o pozycji ciała, dzięki, którym bez angażowania świadomości człowiek potrafi znaleźć najbardziej bezpieczną i komfortową pozycję ręki).
W przypadku wystąpienia jakichkolwiek dolegliwości bólowych lekarz powinien wykonać dalszą diagnostykę, ponieważ dolegliwości bólowe mogą świadczyć o dodatkowych uszkodzeniach stawu, wymagających leczenia operacyjnego.
Wystąpienie ponownego zwichnięcia stawu ramiennego, a co za tym idzie pojawienie się nawrotowej niestabilności, jest wskazaniem do operacji. W przypadku, gdy chory nie zdecyduje się na operację, będzie musiał unikać określonych ruchów, mogących spowodować zwichanie się stawu.
⇒ AP, czyli przednio-tylnej
⇒ pachowa
⇒osiowa łopatki
W przypadku, gdy pacjent decyduje się na leczenie operacyjne należy wykonać również:
Wskazane jest również wykonanie:
Jest mało skuteczne, na ogół prowadzi do ponownego zwichania się stawu ramiennego. Jego skuteczność wzrasta wraz z wiekiem pacjenta. Im starszy pacjent tym leczenie zachowawcze przynosi lepsze efekty. Leczenie zachowawcze, w postaci rehabilitacji, polega na wzmocnieniu mięśni stabilizujących głowę kości ramiennej w panewce (trening mięśniowy) oraz na nauczeniu pacjenta takiego posługiwania się ręką, aby nie doprowadzać do zwichania się barku (trening propriocepcji, czyli czucia głębokiego).
Jest uzależnione od stopnia uszkodzenia i można je podzielić na dwie kategorie: artroskopię i operację na otwarto.
Zabieg mało inwazyjny polegający na wprowadzeniu kamery (artroskopu) poprzez niewielkie nacięcia w okolicy stawu. Po jego wprowadzeniu, do wnętrza stawu podaje się roztwór soli fizjologicznej, co ułatwia obejrzenie wnętrza stawu oraz ocenę wszystkich struktur wewnątrz stawowych. Ta część zabiegu artroskopii jest nazywana artroskopią diagnostyczną. Następnie do stawu można wprowadzić instrumenty chirurgiczne i zastosować procedury lecznicze w obrębie stwierdzanej patologii (artroskopia operacyjna)
W ramach leczenia artroskopowego wykonuje się dwa typy zabiegów, które na ogół wykonuje się razem podczas jednej operacji: operacje Bankarta i zabieg Remplisage
Najczęściej wykonywana metodą artroskopową, która daje lepsze rezultaty niż metoda na otwarto. Można ją zastosować u pacjentów z zachowanym obrąbkiem i z zachowanymi elementami kostnymi panewki i głowy kości ramiennej. Podczas zabiegu chirurg znajduje nieprawidłowo wgojony obrąbek, odświeża go (czyli powoduje powtórne krwawienie, które ma zapoczątkować proces gojenia, następnie przenosi w prawidłowe miejsce i wbija kotwice (małe śrubki zawierające nitki) w krawędź panewki i za pomocą nitek przyszywa obrąbek w prawidłowe miejsce. Dodatkowo zakłada się szew na przednią torebkę stawu, tym samym skracając ją. Dzięki temu uzyskuje się lepszą stabilizację stawu ramiennego.
(Operację Bankarta można również wykonać metodą na otwarto, jednak jest ona znacznie bardziej inwazyjna i obciążająca dla pacjenta, a osiągane wyniki gorsze.)
Wypełnienie ubytku Hill-Sachsa (patrz pkt 2 powyżej) tylną torebką stawową, dzięki czemu uzyskuje się stabilizację głowy kości ramiennej w stawie.
Jeżeli chirurg w trakcie zabiegu znajdzie w stawie ramiennym inne uszkodzenia, naprawia je. Może to być np. naprawa górnej części obrąbka czy naprawa uszkodzonych ścięgien stożka rotatorów.
Zwichnięcia tylne są rzadkie i wymagają indywidualnego podejścia do jego leczenia.
Orientacyjny czas zabiegu: 2h
Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze
Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultację anestezjologiczną wykonuje się wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, chirurg usuwa dren i wypisuje pacjenta do domu wraz z instruktażem rehabilitacji.
Pierwsza kontrola poszpitalna, zdjęcie szwów po 7 dniach. Na wizycie pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację.
Przez pierwszy tydzień po operacji pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe. Zazwyczaj nie ma konieczności podawania leków przeciwkrzepliwych, ani antybiotyku. Operowany bark powinien być chłodzony co 2-3 h, przez 10-15 min. Chłodzenie pomoże zmniejszyć obrzęk i ból. Operowana kończyna powinna być unieruchomiona przez cały czas w ortezie ramiennej.
Pierwszego dnia po operacji bark może być mocno spuchnięty. Opuchlizna zmniejsza się zazwyczaj w ciągu 48h.
Operowana kończyna powinna być unieruchomiona w ortezie ramiennej, zdejmowanej tylko na czas rehabilitacji.
Rehabilitacja w 2-6 tygodniu:
Kontrola lekarska w szóstym tygodniu od operacji. Lekarz ocenia stopień zaniku mięśniowego i zakres ruchu w stawie ramiennym oraz zleca kolejną rehabilitację. Zdejmowana jest orteza.
Rehabilitacja w 7-12 tygodniu
Orteza jest zdjęta. Po 7-8 tygodniach większość pacjentów jest w stanie jeździć samochodem i pracować przy komputerze.
Ćwiczenia wykonywane samodzielnie przez pacjenta:
Pacjent powinien samodzielnie ćwiczyć 2-3 razy dziennie. Powinien wykonywać ćwiczenia mobilizujące łopatkę, ćwiczenia czynne i bierne ćwiczące zakres ruchu stawu ramiennego, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.
Rehabilitacja z fizjoterapeutą:
W tym okresie większość pacjentów nie wymaga rehabilitacji z fizjoterapeutą, odzyskuje 90% zakresu ruchu w stawie ramiennym. Pełną sprawność i ruchomość barku pacjenci ci odzyskują po kolejnych 3 miesiącach, ćwicząc samodzielnie w domu. Powrót do sportu oraz wykonywania ruchów barku, które przed operacją prowadziły do jego zwichania, jest możliwy po 6 do nawet 9 miesięcy od operacji.
Operacja atroskopowa jest najbardziej fizjologiczną metodą operacji. Jednakże u około 5% pacjentów operowanych tą metodą nie uzyskuje się oczekiwanych rezultatów. Oznacza to, że bark dalej może się zwichać i wymagać kolejnego leczenia.
Operacje na otwarto wykonuje się u pacjentów, których nie można leczyć artroskopowo. Najczęściej są to osoby, u których, w wyniku kilkukrotnego zwichnięcia, doszło do zaniku obrąbka lub gdy dochodzi do złamania brzegu kostnego panewki.
Najbardziej popularna i najczęściej stosowana operacja w metodzie na otwarto.
Na panewce kości ramiennej, w miejscu, w którym zwicha się staw, chirurg wstawia blok kostny, który, stanowiąc dodatkową podporę, blokuje głowę kości ramiennej i zapobiega jej zwichaniu do przodu. Ten blok kostny to odcięty kawałek wyrostka kruczego, który razem ze ścięgnem głowy długiej bicepsa i ścięgnem mięśnia kruczo-ramiennego przyczepia się do przedniego brzegu panewki. Dodatkowo, wykonuje się skrócenie torebki, czyli w to samo miejsce wszywa się torebkę stawową, rozciągniętą w wyniku zwichnięcia.
Fragment kostny wyrostka kruczego ma specyficzny, półokrągły kształt, dzięki czemu bardzo dobrze dopasowuje się do panewki. Przyczepione ścięgno mięśnia bicepsa zapobiega martwicy kości, gdyż wraz ze ścięgnem przeszczepia się naczynia krwionośne. Dzięki temu przeszczepiony fragment kostny wyrostka kruczego jest cały czas ukrwiony. To zapobiega jego martwicy. Dodatkowo przeszczepione ścięgna są jakby „hamakiem” utrzymującym głowę kości ramiennej.
Orientacyjny czas zabiegu: 2h
Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze
Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonuje się wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, chirurg usuwa dren, i wypisuje pacjenta do domu z instruktażem rehabilitacji.
Po 7 dniach pierwsza kontrola poszpitalna, zmiana opatrunku.
Po 14 dniach druga kontrola, zdjęcie szwów, pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację.
Pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe do momentu ustąpienia bólu, zazwyczaj około 1-2 tygodnie. W większości przypadków nie ma konieczności podawania leków przeciwkrzepliwych, ani antybiotyku. Operowany bark należy chłodzić co 2-3 h, przez 10-15 min. Chłodzenie pomoże zmniejszyć obrzęk i ból. Operowaną kończynę powinno się unieruchomić przez cały czas w ortezie ramiennej.
Operowana kończyna powinna być unieruchomiona w ortezie ramiennej, zdejmowanej tylko na czas rehabilitacji.
Rehabilitacja z fizjoterapeutą:
Kontrola lekarska w siódmym tygodniu od operacji. Lekarz ocenia stopień zaniku mięśniowego i zakres ruchu w stawie ramiennym oraz zleca kolejną rehabilitację.
Ortezę zdejmuje się po 6 tygodniu od operacji . Po 7-8 tygodniach większość pacjentów jest w stanie jeździć samochodem i pracować przy komputerze.
Ćwiczenia wykonywane samodzielnie przez pacjenta:
Pacjent powinien samodzielnie ćwiczyć 2-3 razy dziennie. Powinien wykonywać ćwiczenia mobilizujące łopatkę, ćwiczenia czynne i bierne ćwiczące zakres ruchu stawu ramiennego, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.
Rehabilitacja z fizjoterapeutą:
W tym okresie większość pacjentów nie wymaga rehabilitacji z fizjoterapeutą, odzyskuje 90% zakresu ruchu w stawie ramiennym. Pełną sprawność i ruchomość barku pacjenci ci odzyskują po kolejnych 3 miesiącach, ćwicząc samodzielnie w domu. Powrót do sportu oraz wykonywania ruchów barku, które przed operacją prowadziły do jego zwichania, jest możliwy po 6 do nawet 9 miesięcy od operacji.
Operacja Bristow-Latarjet, jeśli jest prawidłowo wykonana, jest zabiegiem dającym pełne wyleczenie, tzn. ponowne zwichnięcia barku nie powinny się zdarzać.
Mimo lepszych rezultatów niż w metodzie artroskopowej, zabieg Bristow-Latarjet jest znacznie mniej anatomiczny niż zabieg artroskopowy i znacznie częściej może dochodzić do artrozy stawu ramiennego (czyli zmian zwyrodnieniowych).
Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog