Niestabilność stawu ramiennego

 

 

---

Dlaczego staw ramienny ma tak dużą tendencję do zwichania się?

Staw barkowy u człowieka jest stawem wiszącym i nie pełni funkcji podporowej, jak np. staw biodrowy czy kolanowy, które utrzymują (podpierają) ciało człowieka. Istnieją dość duże różnice w budowie anatomicznej. Staw ramienny ma stosunkowo dużą głowę oraz  płaską, płytką panewkę, słabo, w porównaniu do innych stawów, dopasowaną do głowy. Dzięki temu człowiek ma duży zakres ruchu w tym stawie w porównaniu np. ze stawem biodrowym czy kolanowym (nogą nie jesteśmy w stanie wykonać takich ruchów jak ręką). Minusem jest to, że duża głowa stawu jest słabo „zakotwiczona” w płytkiej panewce, co sprzyja „wypadaniu” głowy z panewki, czyli zwichaniu stawu ramiennego. Dla porównania: staw biodrowy, który ma mniejszą głowę i większą, bardziej „zabudowaną” panewkę, która szczelniej otacza głowę, praktycznie się nie zwicha.

Aby zapewnić lepsze dopasowanie, w stawie ramiennym występuje tzw. obrąbek (pasmo łączno-tkankowe, które otacza głowę kości ramiennej i stanowi dodatkowe wypełnienie stawu). Oprócz tego staw ramienny jest stabilizowany mięśniami (stożek lub inaczej: kaptur rotatorów), które przykrywają głowę kości ramiennej.

 

W wyniku zwichnięcia głowy kości ramiennej może dojść do różnego rodzaju uszkodzeń w obrębie stawu ramiennego. Do najczęstszych uszkodzeń zalicza się: uszkodzenie obrąbka typu Bankarta, złamanie Hill-Sachs, załamanie typu Bankarta, uszkodzenie typu SLAP i rozerwanie pierścienia rotatorów.

 

---

Uszkodzenie obrąbka typu Bankarta

W trakcie leczenia obrąbekObrąbek to pasmo łączno-tkankowe, które otacza głowę kości ramiennej i stanowi dodatkowe wypełnienie stawu, pomagając w jego stabilizacji najczęściej zrośnie się („przyklei się”) w prawidłowym miejscu, czyli na dolnym brzegu panewki. Czasami zdarza się, że obrąbek zrasta się w nieprawidłowym miejscu, czyli na szyjce łopatki. Wtedy taki staw ma dużą szansę stać się niestabilnym, to znaczy mieć tendencję do zwichania się.

 

 

---

Złamanie Hill-Sachs

Jeżeli głowa kości ramiennej zwichnie się do dołu i do przodu dochodzi do uciśnięcia tylno-górnej powierzchni głowy przez brzeg panewki. Przy kilkurazowym uciśnięciu (czasem nawet po jednorazowym) w tym miejscu dochodzi do charakterystycznego wgniecenia kości (złamanie Hill-Sachs). Tego typu uszkodzenie również prowadzi do niestabilności stawu ramiennego.

 

 

---

Złamanie typu Bankarta

Uszkodzenie dolno-przedniego brzegu panewki

 

 

 

 

---

Uszkodzenie typu SLAP

U około 70% osób, które doznały zwichnięcia głowy kości ramiennej dochodzi do uszkodzenia przednio-górnego obrąbka, które polega na oderwaniu obrąbka z fragmentem bicepsa.

 

 

---

Rozerwanie  pierścienia rotatorów

Występuje zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.

 

 

---

Niestabilność stawu ramiennego – zwichnięcie jednorazowe

 

Objawy

• bardzo silny ból zlokalizowany z przodu barku
• charakterystyczna deformacja (wybrzuszenie z przodu, pod obojczykiem, i wklęśnięcie w tylno-bocznej części łopatki), widoczna zwłaszcza u szczupłych osób
• niemożność wykonania żadnego ruchu ramieniem
• w przypadku ciężkiego uszkodzenia brak możliwości ruszania ręką  (spowodowane uszkodzeniem nerwów)

 

---

Diagnostyka

• zdjęcie rentgenowskie w projekcji AP i osiowej

 

---

Leczenie

Przy zwichnięciu pierwszorazowym, w większości przypadków, stosuje się leczenie zachowawcze:

• unieruchomienie ręki na okres 2-4 tygodnie w specjalnej ortezie  typu Dessaulta.

 

 

Dodatkowo warto zastosować:

• elektrostymulacjęElektrostymulacja – zabieg fizykoterapii  polegający na stymulacji mięśni prądem. Pod wpływem prądu mięśnie kurczą się i napinają, co zapobiega ich zanikowi podczas okresu unieruchomienia
• krioterapięKrioterapia – leczenie zimnem z zastosowaniem temperatur poniżej 0 stopniu Celsjusza. W trakcie krioterapii zwiększa się dopływ składników odżywczych, tlenu oraz mediatorów przeciwzapalnych do komórek. Dzięki temu dochodzi do zmniejszenia stanu zapalnego i dolegliwości bólowych, a uszkodzone tkanki szybciej się regenerują – działanie przeciwbólowe
• jonoforezęJonoforeza– zabieg fizykoterapeutyczny polegający na wprowadzeniu leku do organizmu przez skórę za pomocą urządzenia emitującego galwaniczny prąd stały. Lek jest wprowadzany miejscowo, dokładnie w miejsce schorzenia. Zaletą tego jest fakt, że dzięki temu nie jest obciążany układ pokarmowy i wątroba – działanie przeciwzapalne
• masaż limfatyczny z drenażem limfatycznymMasaż limfatyczny z drenażem limfatycznym to masaż uciskowy wykonywany przez terapeutę, mający na celu usprawnienie przepływu limfy w organizmie. Wykonuje się go w przypadku zastoin limfatycznych i obrzęków – działanie przeciwobrzękowe
• pole magnetycznePole magnetyczne to zabieg fizykoterapeutyczny polegający na poddaniu tkanki działaniu pola magnetycznego o zmiennym potencjale. Zabieg skutecznie przyspiesza regenerację uszkodzonych tkanek, łagodzi ból i działa przeciwzapalnie – przyspiesza gojenie tkanek

Nie stosuje się terapii ruchem, czyli kinezoterapii.

Po 2-4 tygodniach należy zdjąć unieruchomienie i rozpocząć rehabilitację barku. W czasie rehabilitacji wykonywane są ćwiczenia mięśni stabilizujących głowę kości ramiennej w panewce stawu, przywracające zakres ruchu oraz siłę mięśniową. Wykonuje się również trening czucia głębokiego, czyli ćwiczenia włókien proprioreceptorów (receptorów nerwowych odpowiedzialnych za informowanie o pozycji ciała, dzięki, którym bez angażowania świadomości człowiek potrafi znaleźć najbardziej bezpieczną i komfortową pozycję ręki).

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek dolegliwości bólowych lekarz powinien wykonać  dalszą diagnostykę, ponieważ dolegliwości bólowe mogą świadczyć o dodatkowych uszkodzeniach stawu, wymagających leczenia operacyjnego.

 

---

Niestabilność stawu ramiennego – nawrotowe zwichnięcie barku

Wystąpienie ponownego zwichnięcia stawu ramiennego, a co za tym idzie pojawienie się nawrotowej  niestabilności, jest wskazaniem do operacji.  W przypadku, gdy chory nie zdecyduje się na operację, będzie musiał unikać określonych ruchów, mogących spowodować zwichanie się stawu.

 

---

Objawy

• nawracające zwichanie się stawu ramiennego
• poczucie niestabilności stawu, w szczególności przy wykonywaniu ruchów ręką ponad głową
• ból pojawiający się od czasu do  czasu

 

---

Diagnostyka

• lekarz ortopeda wykona tzw. test obawy, polegający na wywołaniu ruchu barku, imitującego ruch zwichania się stawu ramiennego. W trakcie testu osoba, która ma niestabilny staw będzie starała się przeciwstawić temu ruchowi i będzie blokowała wykonanie tego badania
• rentgen trzech projekcjach:

⇒ AP, czyli przednio-tylnej

⇒ pachowa

⇒osiowa łopatki

 

W przypadku, gdy pacjent decyduje się na leczenie operacyjne należy wykonać również:

• rezonans magnetyczny, najlepiej z kontrastem dostawowym (artrografia). Podanie kontrastu zwiększa dokładność badania.

 

Wskazane jest również wykonanie:

• tomografii komputerowej (pozwala określić czy nie ma ubytków kostnych, które spowodują, że operacja stabilizacji obrąbka będzie nieskuteczna).

 

---

Niestabilność stawu ramiennego – leczenie zachowawcze

Jest mało skuteczne, na ogół prowadzi do ponownego zwichania się stawu ramiennego. Jego skuteczność wzrasta wraz z wiekiem pacjenta. Im starszy pacjent tym leczenie zachowawcze przynosi lepsze efekty. Leczenie zachowawcze, w postaci rehabilitacji, polega na wzmocnieniu mięśni stabilizujących głowę kości ramiennej w panewce (trening mięśniowy) oraz na nauczeniu pacjenta takiego posługiwania się ręką, aby nie doprowadzać  do zwichania się barku (trening propriocepcji, czyli czucia głębokiego).

 

---

Niestabilność stawu ramiennego – leczenie operacyjne

Jest uzależnione od stopnia uszkodzenia i można je podzielić na dwie kategorie: artroskopię i operację na otwarto.

 

---

ARTROSKOPIA

Zabieg mało inwazyjny polegający na wprowadzeniu kamery (artroskopu)  poprzez niewielkie nacięcia w okolicy stawu. Po jego wprowadzeniu, do wnętrza stawu podaje się roztwór soli fizjologicznej, co ułatwia obejrzenie wnętrza stawu oraz ocenę wszystkich struktur wewnątrz stawowych. Ta część zabiegu artroskopii jest nazywana artroskopią diagnostyczną. Następnie do stawu można wprowadzić instrumenty chirurgiczne i zastosować procedury lecznicze w obrębie stwierdzanej patologii (artroskopia operacyjna)

W ramach leczenia artroskopowego  wykonuje się  dwa typy zabiegów, które na ogół wykonuje się razem podczas jednej operacji: operacje Bankarta i zabieg Remplisage

 

Operacja Bankarta

Najczęściej wykonywana metodą artroskopową, która daje lepsze rezultaty niż metoda na otwarto. Można ją zastosować u pacjentów z zachowanym obrąbkiem i z zachowanymi elementami kostnymi panewki i głowy kości ramiennej. Podczas zabiegu chirurg znajduje nieprawidłowo wgojony obrąbek, odświeża go (czyli powoduje powtórne krwawienie, które ma zapoczątkować proces gojenia,  następnie przenosi w prawidłowe miejsce i wbija kotwice (małe śrubki zawierające nitki) w krawędź panewki i za pomocą nitek przyszywa obrąbek w prawidłowe miejsce. Dodatkowo zakłada się szew na przednią torebkę stawu, tym samym skracając ją. Dzięki temu uzyskuje się lepszą stabilizację stawu ramiennego.

(Operację Bankarta można również wykonać metodą na otwarto, jednak jest ona znacznie bardziej inwazyjna i obciążająca dla pacjenta, a osiągane wyniki gorsze.)

 

 

Zabieg Remplisage

Wypełnienie ubytku Hill-Sachsa (patrz pkt 2 powyżej) tylną torebką stawową, dzięki czemu uzyskuje się stabilizację głowy kości ramiennej w stawie.

 

 

Jeżeli chirurg w trakcie zabiegu znajdzie w stawie ramiennym inne uszkodzenia, naprawia je. Może to być np. naprawa górnej części obrąbka czy naprawa uszkodzonych ścięgien stożka rotatorów.

Zwichnięcia tylne są rzadkie i wymagają indywidualnego podejścia do jego leczenia.

Orientacyjny czas zabiegu: 2h

Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze

Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultację anestezjologiczną wykonuje się wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, chirurg usuwa dren i wypisuje pacjenta do domu wraz z instruktażem rehabilitacji.

 

---

Postępowanie pooperacyjne

 

Pierwszy tydzień po operacji

Pierwsza kontrola poszpitalna, zdjęcie szwów po 7 dniach. Na wizycie pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację.

Przez pierwszy tydzień po operacji pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe. Zazwyczaj nie ma konieczności podawania leków przeciwkrzepliwych, ani antybiotyku. Operowany bark powinien być chłodzony co 2-3 h, przez 10-15 min. Chłodzenie pomoże zmniejszyć obrzęk i ból. Operowana kończyna powinna być unieruchomiona przez cały czas w ortezie ramiennej.

Pierwszego dnia po operacji bark może być mocno spuchnięty. Opuchlizna zmniejsza się zazwyczaj w ciągu 48h.

 

Drugi – szósty tydzień po operacji

Operowana kończyna powinna być unieruchomiona w ortezie ramiennej, zdejmowanej tylko na czas rehabilitacji.

 

Rehabilitacja w 2-6 tygodniu:

• 2-3 razy w tygodniu
• Kinezoterapia: stosuje się ćwiczenia oparte na ruchach biernych. Nie wolno wykonywać ruchów czynnych w stawie ramiennym, ani rotować kończyny na zewnątrz. Takie ruchy mogą doprowadzić do uszkodzenia miejsca szycia obrąbka. Stosuje się też ćwiczenia mobilizujące łopatkę, a także czynne ćwiczenia łokcia, nadgarstka oraz palców. Ich zadaniem jest zapobieganie przykurczom, które mogą być następstwem unieruchomienia.
• Fizykoterapia: zabiegi elektrostymulacji stożka rotatorów i mięśnia naramiennego, pole magnetyczne, krioterapia z azotem.

 

Siódmy – dwunasty tydzień po operacji

Kontrola lekarska w szóstym tygodniu od operacji. Lekarz ocenia stopień zaniku mięśniowego i  zakres ruchu w stawie ramiennym oraz zleca kolejną rehabilitację. Zdejmowana jest orteza.

 

Rehabilitacja w 7-12 tygodniu

Orteza jest zdjęta. Po 7-8 tygodniach większość pacjentów jest w stanie jeździć samochodem i pracować przy komputerze.

 

Ćwiczenia wykonywane samodzielnie przez pacjenta:

Pacjent powinien samodzielnie ćwiczyć 2-3 razy dziennie. Powinien wykonywać  ćwiczenia mobilizujące łopatkę, ćwiczenia czynne i bierne ćwiczące zakres ruchu stawu ramiennego, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.

 

Rehabilitacja z fizjoterapeutą:

• 2-3 razy w tygodniu
• Kinezoterapia: mobilizacja stawu ramiennego, łopatki, ćwiczenia czynne i bierne zakresu ruchu, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.
• Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne

 

Trzynasty – dwudziesty tydzień po operacji

W tym okresie większość pacjentów nie wymaga rehabilitacji z fizjoterapeutą, odzyskuje 90% zakresu ruchu w stawie ramiennym. Pełną sprawność i ruchomość barku  pacjenci ci odzyskują po kolejnych 3 miesiącach, ćwicząc samodzielnie w domu. Powrót do sportu oraz wykonywania ruchów barku, które przed operacją prowadziły do jego zwichania, jest możliwy po 6 do nawet 9 miesięcy od operacji.

 

Operacja atroskopowa jest najbardziej fizjologiczną metodą operacji. Jednakże u około 5% pacjentów operowanych tą metodą nie uzyskuje się oczekiwanych rezultatów. Oznacza to, że bark dalej może się zwichać i wymagać kolejnego leczenia.

 

---

METODY NA OTWARTO

Operacje na otwarto wykonuje się u pacjentów, których nie można leczyć artroskopowo. Najczęściej są to osoby, u których, w wyniku kilkukrotnego zwichnięcia, doszło do zaniku obrąbka lub gdy dochodzi do złamania brzegu kostnego panewki.

 

Operacja Bristow-Latarjet

Najbardziej popularna i najczęściej stosowana operacja w metodzie na otwarto.

Na panewce kości ramiennej, w miejscu, w którym zwicha się staw, chirurg wstawia  blok kostny, który, stanowiąc dodatkową podporę, blokuje głowę kości ramiennej i zapobiega jej zwichaniu do przodu. Ten blok kostny to odcięty kawałek wyrostka kruczego, który razem ze ścięgnem głowy długiej bicepsa i ścięgnem mięśnia kruczo-ramiennego przyczepia się do przedniego brzegu panewki. Dodatkowo, wykonuje się skrócenie torebki, czyli w to samo miejsce wszywa się torebkę stawową, rozciągniętą w wyniku zwichnięcia.

Fragment kostny wyrostka kruczego ma specyficzny, półokrągły kształt, dzięki czemu bardzo dobrze dopasowuje się do panewki. Przyczepione  ścięgno  mięśnia bicepsa  zapobiega martwicy kości, gdyż wraz ze ścięgnem przeszczepia się naczynia krwionośne. Dzięki temu przeszczepiony fragment kostny wyrostka kruczego jest cały czas ukrwiony. To zapobiega jego martwicy. Dodatkowo przeszczepione ścięgna są jakby „hamakiem” utrzymującym głowę kości ramiennej.

 

 

Inne metody na otwarto

• Operacja, która nie ma konkretnej nazwy, a jej idea jest taka sama jak operacji Bristow-Latarjet. Polega ona na zablokowaniu wysuwania się głowy kości ramiennej poprzez umieszczenie bloku kostnego na brzegu panewki, w miejscu zwichnięcia się głowy kości ramiennej. Blok kostny pobiera się z talerza kości biodrowej (miednicy). Jest to przeszczep pobrany bez naczyń krwionośnych z talerza kości biodrowej. Wadami tej metody są dodatkowa blizna operacyjna i ból z miejsca pobrania przeszczepu. Inne minusy to m.in.: brak unaczynienia przeszczepu, co może skutkować jego gorszym gojeniem oraz brak dodatkowej stabilizacji (ścięgna mięśnia dwugłowego).

 

• Operacja, w której stosuje się mrożony allograft (kawałek kości pochodzącej ze zwłok, pobierany z banku tkanek) – idea jest taka sama jak przy operacji  Bristow-Latarjet i polega na zablokowaniu wysuwania się głowy kości ramiennej poprzez umieszczenie bloku kostnego na brzegu panewki w miejscu zwichnięcia się głowy kości ramiennej. Blok kostny pobiera się ze zwłok. Przeszczep jest odpowiednio przygotowany i pobrany bez naczyń krwionośnych. Minusem tej metody jest brak unaczynienia przeszczepu, co może skutkować jego gorszym gojeniem. Innymi wadami są: brak dodatkowej stabilizacji (ścięgna mięśnia dwugłowego) oraz możliwość przeniesienia patogenów ze zwłok.

 

Orientacyjny czas zabiegu: 2h

Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze

Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonuje się wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, chirurg usuwa dren, i wypisuje pacjenta do domu z instruktażem rehabilitacji.

 

---

Postępowanie pooperacyjne

 

Pierwszy – drugi tydzień po operacji

Po 7 dniach pierwsza kontrola poszpitalna, zmiana opatrunku.

Po 14 dniach druga kontrola, zdjęcie szwów, pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację.

Pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe do momentu ustąpienia bólu, zazwyczaj około 1-2 tygodnie. W większości przypadków nie ma konieczności podawania leków przeciwkrzepliwych, ani antybiotyku. Operowany bark należy chłodzić co 2-3 h, przez 10-15 min. Chłodzenie pomoże zmniejszyć obrzęk i ból. Operowaną kończynę powinno się unieruchomić przez cały czas w ortezie ramiennej.

 

Trzeci – szósty tydzień po operacji

Operowana kończyna powinna być unieruchomiona w ortezie ramiennej, zdejmowanej tylko na czas rehabilitacji.

 

Rehabilitacja z fizjoterapeutą:

• 2-3 razy w tygodniu
• Kinezoterapia: Stosuje się ćwiczenia oparte na ruchach biernych. Nie wolno wykonywać ruchów czynnych w stawie ramiennym, ani rotować kończyny na zewnątrz, gdyż może to doprowadzić do uszkodzenia bloku kostnego. Stosuje się też ćwiczenia mobilizujące łopatkę, a także czynne ćwiczenia łokcia, nadgarstka oraz palców. Ćwiczenia te zapobiegają przykurczom, które mogą być następstwem unieruchomienia.
• Fizykoterapia: zabiegi elektrostymulacji stożka rotatorów i mięśnia naramiennego, pole magnetyczne, krioterapia z azotem.

 

Siódmy – dwunasty tydzień po operacji

Kontrola lekarska w siódmym tygodniu od operacji. Lekarz ocenia stopień zaniku mięśniowego i  zakres ruchu w stawie ramiennym oraz zleca kolejną rehabilitację.

 

Ortezę zdejmuje się po 6 tygodniu od operacji . Po 7-8 tygodniach większość pacjentów jest w stanie jeździć samochodem i pracować przy komputerze.

 

Ćwiczenia wykonywane samodzielnie przez pacjenta:

Pacjent powinien samodzielnie ćwiczyć 2-3 razy dziennie. Powinien wykonywać  ćwiczenia mobilizujące łopatkę, ćwiczenia czynne i bierne ćwiczące zakres ruchu stawu ramiennego, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.

 

Rehabilitacja z fizjoterapeutą:

• 2-3 razy w tygodniu
• Kinezoterapia: mobilizacja stawu ramiennego, łopatki, ćwiczenia czynne i bierne zakresu ruchu, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.
• Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne

 

Trzynasty – dwudziesty tydzień po operacji

W tym okresie większość pacjentów nie wymaga rehabilitacji z fizjoterapeutą, odzyskuje 90% zakresu ruchu w stawie ramiennym. Pełną sprawność i ruchomość barku pacjenci ci odzyskują po kolejnych 3 miesiącach, ćwicząc samodzielnie w domu. Powrót do sportu oraz wykonywania ruchów barku, które przed operacją prowadziły do jego zwichania, jest możliwy po 6 do nawet 9 miesięcy od operacji.

 

Operacja Bristow-Latarjet, jeśli jest prawidłowo wykonana, jest zabiegiem dającym pełne wyleczenie, tzn. ponowne zwichnięcia  barku nie powinny się zdarzać.

Mimo lepszych rezultatów niż w metodzie artroskopowej, zabieg Bristow-Latarjet jest znacznie mniej anatomiczny niż zabieg artroskopowy i znacznie częściej  może dochodzić  do artrozy stawu  ramiennego (czyli zmian zwyrodnieniowych).

 

Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog