SLAP

Informacje ogólne

SLAP – uszkodzenie przednio-górnego obrąbka.

Obrąbek to pasmo łączno-tkankowe, które otacza całą głowę kości ramiennej i stanowi dodatkowe wypełnienie stawu ramiennego, pomagając w jego stabilizacji.

Patologie SLAP to oderwanie górnej lub przednio-górnej części obrąbka.

Przyczyny uszkodzenia 

• uraz

W momencie urazu dochodzi do napięcia ścięgna bicepsa, głowa kości ramiennej przesuwa się do góry, biceps pociąga za obrąbek i powoduje jego oderwanie.

Uszkodzenie w wyniku urazu występuje najczęściej w następujących sytuacjach:

⇒ bardzo silnego pociągnięcia za ramię, np. w sytuacji, gdy ktoś spadając z wysokości i, łapiąc się czegoś, zawiśnie na ręce lub np. w trakcie jazdy autobusem, w trakcie ostrego hamowania pojazdu, pasażer, próbując łapać równowagę, łapie gwałtownie za górny drążek. Do tego typu urazu może też dojść u osób podnoszących w nieprawidłowy sposób ciężary na siłowni lub u przykręcających coś u góry.

⇒ podparcia się ramieniem, np. w trakcie upadku

⇒ w zwichnięciach stawu ramiennego

• degeneracyjne

Jest to choroba charakterystyczna dla sportowców uprawiających sporty oparte na ruchach miotających, wykonywanych ponad głową (bejsbol, rzut oszczepem, dyskiem, kulą, koszykówka, siatkówka, tenis, itp.) lub u osób wykonujących jednostajne ruchy ponad głową, np. malarzy pokojowych. U takich osób nie dochodzi do zerwania obrąbka, jak w przypadku urazowego SLAP, lecz do postrzępienia włókien obrąbka. Dodatkowo występuje przykurcz tylnej torebki stawowej oraz duże rozciągnięcie przedniej torebki stawowej . Taka sytuacja przy bardzo silnym ruchu, takim jak np. w siatkówce próba uderzenia piłki do ścięcia i nie trafienia w piłkę, kończy się silnym pociągnięciem przykurczonej torebki stawu i zerwaniem obrąbka.

Objawy

• nieokreślone dolegliwości bólowe, nasilające się przy ruchu zamachnięcia ręką lub przy ruchach wykonywanych ponad głową
• okresowo może dochodzić do zaostrzenia choroby, w czasie którego ból bardzo nasila się i dochodzi do zapalenia torebki stawowej

Diagnostyka

• badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
• rezonans magnetyczny z kontrastem podawanym dostawowo (artrografia) lub bez kontrastu. Bardziej precyzyjne jest badanie rezonansu magnetycznego z kontrastem.
• jeżeli zachodzi podejrzenie przemieszczania się bicepsa podczas ruchu ramieniem, czyli jego niestabilności, wykonuje się badanie USG pomagające stwierdzić  tę niestabilność
• rentgen (w celu wykluczenia innych schorzeń)

Leczenie

Wybór metody leczenia zależy od stopnia uszkodzenia obrąbka.

Wyróżnia się 4 stopnie uszkodzenia:

•  I stopień – uszkodzenie degeneracyjne, które nie powoduje niestabilności bicepsa. Można je leczyć zachowawczo przy pomocy rehabilitacji. W ramach rehabilitacji zaleca się fizykoterapię, która ma zmniejszyć dolegliwości bólowe (krioterapia, jonoforeza i pole magnetyczne) oraz ćwiczenia, mające na celu rozciągnięcie tylnej torebki stawowej.
• II, III, i IV stopień – leczy się operacyjnie

Rodzaj wykonywanej operacji uzależniony jest od wieku pacjenta.

U kobiet powyżej 40-45 roku życia i u mężczyzn powyżej 60 roku życia, niepracujących fizycznie, można wykonać tenotomię (odcięcie bicepsa). Okres rehabilitacji jest znacznie krótszy niż przy operacji artroskopowego przyszycia obrąbka.

Operację artroskopowego przyszycia obrąbka wykonuje się u większości mężczyzn i u kobiet poniżej 40-45 roku życia. W trakcie zabiegu chirurg odświeża obrąbek i brzeg kostny panewki, a następnie, przy użyciu małych kotwic, przyszywa obrąbek do panewki stawu. Jeżeli zachodzi taka konieczność, chirurg dokonuje również innych napraw śródstawowych.

Orientacyjny czas zabiegu: 2h

Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze

Pobyt w szpitalu: Pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonywane są wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, usuwany jest dren, pacjent dostaje instruktaż rehabilitacji i jest wypisywany do domu.

Postępowanie pooperacyjne

Pierwszy tydzień po operacji

Pierwsza kontrola poszpitalna, zdjęcie szwów po 7 dniach. Na wizycie pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację.

Przez pierwszy tydzień po operacji pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe. Zazwyczaj nie ma konieczności podawania leków przeciwkrzepliwych ani antybiotyku. Operowany bark powinien być chłodzony co 2-3 h przez 10-15 min, dzięki czemu zmniejszony będzie obrzęk i dolegliwości bólowe. Operowana kończyna powinna być unieruchomiona przez cały czas w ortezie ramiennej.

Pierwszego dnia po operacji bark może być mocno spuchnięty. Opuchlizna zmniejsza się zazwyczaj w ciągu 48h.

Drugi – czwarty tydzień po operacji

Operowana kończyna powinna być unieruchomiona w ortezie ramiennej, zdejmowanej tylko na czas rehabilitacji.

Rehabilitacja w 2-4 tygodniu:

• 2-3 razy w tygodniu
• Kinezoterapia: Stosuje się ćwiczenia oparte na ruchach biernych. Nie wolno wykonywać ruchów czynnych w stawie ramiennym jak również stawem łokciowym. Stosuje się też ćwiczenia mobilizujące łopatkę, a także czynne ćwiczenia nadgarstka oraz palców, aby nie doprowadzić do przykurczy, które mogą być następstwem unieruchomienia.
• Fizykoterapia: zabiegi elektrostymulacji stożka rotatorów i mięśnia naramiennego, pole magnetyczne, krioterapia z azotem.

Czwarty – ósmy tydzień po operacji

Kontrola lekarska czwartym  tygodniu od operacji. Lekarz ocenia stopień zaniku mięśniowego i  zakres ruchu w stawie ramiennym oraz zleca kolejną rehabilitację. Zdejmowana jest orteza.

Rehabilitacja w 4-8 tygodniu

Orteza jest zdjęta. Po 6 tygodniach większość pacjentów jest w stanie jeździć samochodem i pracować przy komputerze.

Ćwiczenia wykonywane samodzielnie przez pacjenta:

Pacjent powinien samodzielnie ćwiczyć 2-3 razy dziennie. Powinien wykonywać  ćwiczenia mobilizujące łopatkę, ćwiczenia czynne i bierne ćwiczące zakres ruchu stawu ramiennego, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.

Rehabilitacja z fizjoterapeutą:

• 2-3 razy w tygodniu
• Kinezoterapia: mobilizacja stawu ramiennego, łopatki, ćwiczenia czynne i bierne zakresu ruchu, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.
• Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne

Ósmy – dwunasty tydzień po operacji

W tym okresie większość pacjentów nie wymaga rehabilitacji z fizjoterapeutą, odzyskuje 90% zakresu ruchu w stawie ramiennym. Pełną sprawność i ruchomość barku pacjenci odzyskują po kolejnych 3 miesiącach, ćwicząc samodzielnie w domu. Powrót do sportu oraz wykonywania ruchów podobnych do rzutu piłką bejsbolową jest możliwy po 6 miesiącach od operacji.

Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog