Niestabilność stawu barkowo-obojczykowego to najczęściej występująca niestabilność w obręczy barkowej. Jest wynikiem uszkodzenia połączenia pomiędzy obojczykiem a łopatką. Najczęściej dochodzi do niego u rowerzystów, motocyklistów, narciarzy oraz wszystkich tych osób, które, w trakcie przemieszczania się z dużą prędkością, upadają na bark, z podparciem lub bez podparcia się kończyną górną. Dochodzi wtedy do zerwania połączeń pomiędzy obojczykiem a łopatką i przemieszczania się obojczyka ku górze. Po urazie charakterystyczne są dolegliwości bólowe w przedniej części stawu ramiennego. Ból nasila się przy ruchach ramienia i na ogół uniemożliwia używanie kończyny. Rozróżniamy 6 stopni tego uszkodzenia. Najczęstsze są uszkodzenia I, II i III stopnia. Diagnostyka oraz sposób leczenia zależy od stopnia uszkodzenia.
W stopniu I dochodzi do naciągnięcia aparatu więzadłowego, lecz więzadła nie są przerwane.
W stopniu II dochodzi do częściowego uszkodzenia aparatu torebkowo-więzadłowego (zerwania połączeń w obrębie łopatki i obojczyka), ale nie występuje podwichnięcie obojczyka w stosunku do łopatki.
Uszkodzenia tego typu nie wymagają leczenia operacyjnego. Stosuje się leczenie zachowawcze, które polega na:
W większości przypadków rehabilitacja nie jest konieczna. U wyczynowych sportowców zastosowanie rehabilitacji przyspiesza proces powrotu do sportu.
Okres unieruchomienia stawu ramiennego: 1–3 tygodnie po urazie
W tym okresie stosuje się głównie fizykoterapię, która ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych i zapobieżenie powstawania zaników mięśniowych spowodowanych unieruchomieniem kończyny.
Okres po zdjęciu unieruchomienia: 3–9 tydzień po urazie
Dochodzi do całkowitego zerwania aparatu więzadłowego oraz do podwichnięcia górnego w stawie barkowo-obojczykowym.
Nie ma potrzeby wykonywania badania USG ani rezonansu magnetycznego. Diagnostyka radiologiczna i badanie kliniczne przez lekarza ortopedę jest w pełni wystarczające.
W przypadku podwichnięcia obojczyka do góry istnieją dwa podejścia – część lekarzy zaleca leczenie operacyjne, inni uważają, że wystarczy leczenie zachowawcze. Leczenie operacyjne w tym wypadku jest kontrowersyjne, gdyż nie ma twardych, naukowych dowodów, że ma ono przewagę nad leczeniem zachowawczym.
Na ogół po leczeniu zachowawczym nie dochodzi do większej dysfunkcji w stawie barkowo-obojczykowym.
W większości przypadków rehabilitacja nie jest konieczna. U wyczynowych sportowców zastosowanie rehabilitacji przyspiesza proces powrotu do sportu.
Okres unieruchomienia stawu ramiennego: 1–3 tygodnie po urazie
W tym okresie stosuje się głównie fizykoterapię, która ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych i zapobieżenie powstawania zaników mięśniowych spowodowanych unieruchomieniem kończyny.
Okres po zdjęciu unieruchomienia: 3–9 tydzień po urazie
Według najnowszych wytycznych wskazaniem do leczenia operacyjnego jest występowanie podwichnięcia obojczyka do góry razem z podwichnięciem przednio-tylnym obojczyka (obojczyk zwicha się w przód lub w tył). Część lekarzy sugeruje również zastosowanie leczenia operacyjnego u sportowców wykonujących ruchy miotające (bejsboliści, oszczepnicy, kulomioci, dyskobole, tenisiści, siatkarze, pływacy) oraz u pracowników wykonujących ciężką pracę fizyczną.
Leczenie operacyjne dzielimy na: leczenie operacyjne zmian świeżych oraz leczenie operacyjne zmian zestarzałych (zabieg operacyjny wykonany później niż 3–4 tygodnie od momentu wystąpienia urazu).
Świeże zmiany mogą być operowane na 2 sposoby: metodą artroskopową i na otwarto.
Metoda artroskopowa polega na wykonaniu operacji w sposób małoinwazyjny, pod kontrolą kamery wprowadzanej w miejsce uszkodzenia przez małą dziurkę w skórze. Stosuje się specjalne taśmy i guziki ściągające obojczyk w dół, do jego prawidłowego miejsca. Metoda ma tę zaletę, że wprowadzone elementy nie wymagają usunięcia i pozwalają na bardziej anatomiczne odtworzenie więzadeł kruczo-barkowych (czyli więzozrostu barkowo-obojczykowego) niż w przypadku zastosowania metod na otwarto.
Orientacyjny czas zabiegu: 2 godziny.
Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze (pełna narkoza).
Pobyt w szpitalu: około 2 dni.
W tej metodzie chirurg może użyć następujących elementów zespalających:
Przez wyrostek barkowy łopatki wprowadza się drut lub niekiedy zakłada się pętlę przez wyrostek kruczy, który do czasu wygojenia się więzadeł stabilizuje staw barkowo-obojczykowy.
Śruba jest zakładana od obojczyka, przechodzi przez wyrostek kruczy i stabilizuje staw barkowo-obojczykowy.
Do otwartego stawu barkowo-obojczykowego zakłada się płytkę, zakończoną hakiem, który wchodzi pod wyrostek barkowy i stabilizuje staw barkowo-obojczykowy.
Orientacyjny czas zabiegu: 1–2 godziny.
Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze (pełna narkoza).
Pobyt w szpitalu: około 2 dni.
Opisane powyżej metody leczenia operacyjnego na otwarto są już metodami nieco przestarzałymi. Znacznie lepsze efekty uzyskuje się stosując metodę artroskopową. Stanowi ona znacznie mniejsze obciążenie dla pacjenta (krótsza operacja, mniejsza rana, lepsze anatomicznie odtworzenie więzadeł). Elementy zakładane we wszystkich trzech metodach na otwarto powinny zostać usunięte w terminie 6–8 tygodni od operacji, a więc konieczny jest drugi zabieg operacyjny. Pozostawienie założonych podczas operacji elementów stabilizujących mogłoby doprowadzić do uszkodzenia mechanicznego elementów kostnych, poprzez które zostały wprowadzone, albo do złamania obojczyka.
Po zabiegu zarówno metodą artroskopową, jak i metodą na otwarto należy unieruchomić kończynę w ortezie na 4 tygodnie, a następnie rozpocząć rehabilitację operowanej kończyny.
Okres unieruchomienia stawu ramiennego: 4 tygodnie po urazie
W tym okresie stosuje się głównie fizykoterapię, która ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych i zapobieżenie powstawania zaników mięśniowych spowodowanych unieruchomieniem kończyny.
Okres po zdjęciu unieruchomienia: 4–12 tydzień po urazie
Wykonuje się je metodą wtórnej rekonstrukcji więzadeł kruczo-barkowych (więzadła biegnące od wyrostka kruczego do wyrostka barkowego). Ten zabieg operacyjny musi być wykonany na otwarto, nie ma możliwości wykonania tego zabiegu metodą artroskopową. Zabieg polega na pobraniu ścięgien mięśnia smukłego z nogi, utworzenia z nich pętli i przeniesienia ich za wyrostek kruczy i obojczyk.
Orientacyjny czas zabiegu: 1–2 godziny.
Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze (pełna narkoza).
Pobyt w szpitalu: około 2 dni.
W większości przypadków rehabilitacja nie jest konieczna. U wyczynowych sportowców zastosowanie rehabilitacji przyspiesza proces powrotu do sportu.
Okres unieruchomienia stawu ramiennego: 4 tygodnie po urazie
W tym okresie stosuje się głównie fizykoterapię, która ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych i zapobieżenie powstawania zaników mięśniowych spowodowanych unieruchomieniem kończyny.
Okres po zdjęciu unieruchomienia: 4–12 tydzień po urazie
W stopniu IV obojczyk przemieszcza się do tyłu i jest uwięziony w mięśniu czworobocznym. Może dojść do uszkodzenia nerwów i naczyń krwionośnych. Występują duże dolegliwości bólowe.
W stopniu V obojczyk przesuwa się mocno do góry, napina skórę i może doprowadzać do jej uszkodzenia.
W stopniu VI obojczyk przemieszcza się do dołu i jest uwięziony pod wyrostkiem kruczym łopatki oraz ścięgnem mięśnia dwugłowego. Może dojść do uszkodzenia nerwów i naczyń krwionośnych. Występują duże dolegliwości bólowe.
Dla uszkodzeń typu IV, V i VI diagnostyka jest taka sama:
Ze względu na możliwość wystąpienia również innych uszkodzeń wskazane jest wykonanie badania USG lub rezonansu magnetycznego.
Zalecane leczenie operacyjne „na otwarto”. W celu ustabilizowania obojczyka najczęściej stosuje się płytki hakowe. Operacja polega na założeniu do otwartego stawu barkowo-obojczykowego płytki zakończonej hakiem, który wchodzi pod wyrostek barkowy i stabilizuje staw barkowo-obojczykowy.
Po zabiegu należy unieruchomić kończynę w ortezie temblaku na 4 tygodnie, następnie rozpocząć rehabilitację operowanej kończyny.
Orientacyjny czas zabiegu: 1–2 godziny.
Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze (pełna narkoza).
Pobyt w szpitalu: około 2 dni.
W większości przypadków rehabilitacja nie jest konieczna. U wyczynowych sportowców zastosowanie rehabilitacji przyspiesza proces powrotu do sportu.
Okres unieruchomienia stawu ramiennego: 4 tygodnie po urazie
W tym okresie stosuje się głównie fizykoterapię, która ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych i zapobieżenie powstawania zaników mięśniowych spowodowanych unieruchomieniem kończyny.
Okres po zdjęciu unieruchomienia: 8–12 tydzień po urazie
Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog
