Spis treści
Rzepka – informacje ogólne
Rzepka to kość z przodu kolana, będąca największą trzeszczką w organizmie (trzeszczki – kości znajdujące się w ścięgnach niektórych mięśni, powstające na skutek kostnienia ścięgien; ich zadaniem jest wspomaganie pracy ścięgien). Rzepka służy jako bloczek zwiększający siłę mięśniową aparatu wyprostnego kolana.
Aparat wyprostny kolana tworzą: w górnej części – mięsień czworogłowy, w środkowej – rzepka i w dolnej części – więzadło właściwe rzepki. Zadaniem aparatu wyprostnego kolana, oprócz prostowania kolana (ruch kopnięcia), jest utrzymanie właściwej pozycji stawu kolanowego przy ruchu zgięcia kolana (np. przy wchodzeniu/schodzeniu po schodach, w pozycji narciarskiej).
Rzepka łączy się z kością udową tworząc staw rzepkowo-udowy. W kości udowej znajduje się „wcięcie”, zwane bruzdą międzykłykciową, w której porusza się rzepka.
Przy nieprawidłowym ustawieniu i działaniu aparatu wyprostnego pojawiają się dolegliwości bólowe w stawie rzepkowo-udowym.
Lateralizacja rzepki – przyczyny
Lateralizacja rzepki to „uciekanie” rzepki na bok z jej właściwej pozycji w bruździe międzykłykciowej. Lateralizacja prowadzi do przeciążeń stawu rzepkowo-udowego i uszkodzenia chrząstki. Skutkiem jest ból w stawie rzepkowo-udowym. Z czasem taki stan powoduje rozluźnienie przyśrodkowej części torebki stawowej trzymającej rzepkę i obkurczenie bocznych elementów stabilizujących rzepkę.
Lateralizacja rzepki występuje głównie u kobiet i spowodowana jest odmienną budową anatomiczną kobiet od mężczyzn. Mięsień czworogłowy, tworzący aparat wyprostny kolana, przyczepia się w kilku miejscach: u góry do miednicy, następnie do kości udowej, a u dołu do rzepki. Od rzepki biegnie więzadło właściwe rzepki, które przyczepia się do guzowatości piszczeli. U mężczyzn, mających wąską miednicę aparat wyprostny ustawiony jest pionowo. U kobiet, z powodu szerokiej miednicy, aparat wyprostny rzepki ustawiony jest po skosie. Im szersza miednica tym to ustawienie jest bardziej ukośne. W takim ustawieniu rzepka ma tendencje do „uciekania” w bok.
Lateralizacja rzepki – objawy
W początkowej fazie:
- ból w kolanie pojawiający się przy uprawianiu sportów wymuszających lekkie zgięcie kolana (pozycja narciarska): narty, aerobik, step, orbitrek, spinning, itp.
- okresowy obrzęk kolana
W fazie późniejszej:
- ból przy czynnościach dnia codziennego, np. przy wchodzeniu/schodzeniu ze schodów, siadaniu/wstawaniu z krzesła
- może pojawiać się obrzęk i tkliwość
Lateralizacja rzepki – diagnostyka
- badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
- wywiad
- rezonans magnetyczny
- rentgen – projekcja osiowa wg. Merchanta (w zgięciu kolana pod kątem 45 stopni)
- usg
Lateralizacja rzepki – leczenie zachowawcze
W 95% przypadków stosuje się leczenie zachowawcze – rehabilitację. Pacjent powinien być przygotowany na długotrwałą rehabilitację, gdyż jej celem jest zmodyfikowanie warunków anatomicznych powodujących lateralizację rzepki.
W przypadku bardzo silnych objawów bólowych stosuje się najpierw leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne:
- leki przeciwzapalne
- krioterapię
- odciążenie stawu przez krótki okres (unieruchomienie w ortezie)
- maści przeciwzapalne
- fizykoterapia: krioterapia z azotem i jonoforeza
Po wygaszeniu objawów bólowych pacjent powinien rozpocząć rehabilitację, której celem jest przywrócenie rzepce jej prawidłowego toru ruchu w bruździe międzykłykciowej. W trakcie rehabilitacji wykonuje się ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy, zwłaszcza jego głowę przyśrodkową. Często powodem bólu w stawie rzepkowo-udowym jest wysokie ustawienie rzepki. W trakcie rehabilitacji pacjent wykonuje ćwiczenia powodujące ściągnięcie rzepki w dół (ćwiczenia rozciągające mięsień czworogłowy). Dodatkowo rozciąga się boczne struktury w stawie rzepkowo-udowym, czyli pasmo biodrowo-piszczelowe , które często jest przykurczone, co również może wpływać na nieprawidłowe ustawienie rzepki w jej bruździe. Rehabilitacja ma również na celu zmobilizowanie rzepki, to znaczy rozciągnięcie przykurczonych bocznych struktur stabilizujących rzepkę.
Pacjent sam w domu może również ćwiczyć na rowerze stacjonarnym zimą oraz na zwykłym rowerze w terenie, gdy tylko warunki pogodowe na to pozwalają. Kobiety powinny zwrócić uwagę, aby siodełko nie było za nisko. Prawidłowe ustawienie siodełka to takie, kiedy, w trakcie pedałowania, noga będąca na dole jest praktycznie wyprostowana.
Dodatkowo można stosować kinezjotaping, czyli oklejanie rzepki specjalnymi plastrami w taki sposób, aby przywrócić jej prawidłowe umiejscowienie w obrębie stawu rzepkowo-udowego. Niekiedy stosuje się ortezy stabilizujące rzepkę.
W trakcie leczenia pacjenci powinni zrezygnować ze sportów lub ćwiczeń wymuszających pozycję narciarską (lekko zgięte kolano): narty, aerobik, step, orbitrek, spinning, itp.
Lateralizacja rzepki – leczenie operacyjne
W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego (utrzymujący się ból) trwającego pół roku wskazane jest leczenie operacyjne. Musi ono zostać poprzedzone diagnostyką:
- rezonans magnetyczny
- rentgen – projekcja osiowa wg. Merchanta (w zgięciu kolana pod kątem 45 stopni)
Leczenie operacyjne polega na przeprowadzeniu zabiegu zwanego osteotomią medializującą. Jest zabieg wykonywany metodą na otwarto. Niekiedy poprzedzony jest artroskopią stawu kolanowego podczas której wykonuje się przecięcie troczków bocznych rzepki . Operacja ma na celu ściągnięcie rzepki do przyśrodka poprzez przeniesienie przyczepu więzadła właściwego rzepki ku linii pośrodkowej ciała. Przeniesiony przyczep więzadła zespala się śrubami, które po wygojeniu więzadła powinny być usunięte w trakcie drugiej operacji. W przypadku zastosowania śrub tytanowych, jeśli nie przeszkadzają pacjentowi, można je zostawić.
Zabieg wykonuje się w opasce Esmarcha, która zaciska kończynę powyżej kolana blokując dopływ krwi do kończyny. Dzięki temu zabieg może być przeprowadzony sprawniej, z większą precyzja, zredukowana jest też utrata krwi . Po skończonym zabiegu opaska jest zdejmowana, krew ponownie zaczyna dopływać do operowanej kończyny. Do rany pooperacyjnej zakładany jest jeden dren (jeśli była wykonywana tylko osteotomia medializująca) lub dwa dreny (jeśli dodatkowo była wykonana artroskopia). Jeśli nie ma żadnych powikłań jest dren usuwany następnego dnia, przed wypisem do domu.
Orientacyjny czas zabiegu: 1-1.5 godz.
Typ znieczulenia: najczęściej – znieczulenie podpajęczynówkowe. Jeżeli pacjent nie chce pamiętać zabiegu otrzyma leki nasenne. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe lub, gdy istnieją przeciwwskazania medyczne do zastosowania tego typu znieczulenia, wykonuje się znieczulenie ogólne.
Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonywane są wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, dren zostaje usunięty i pacjent jest wypisywany do domu.
Po operacji należy zastosować ortezę unieruchamiającą w pełnym wyproście na okres 4 tygodni.
Lateralizacja rzepki – postępowanie pooperacyjne
Pierwszy tydzień po operacji
Noga może być opuchnięta i mogą pojawić się zasinienia (krwiaki) w obrębie operowanego miejsca. Jest to normalny stan, którym nie należy się niepokoić.
- kończynę należy chłodzić co 2-3 przez około 2-3 tygodnie
- pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe do momentu występowania dolegliwości bólowych, najczęściej 7-10 dni i przeciwzakrzepowe, do momentu odblokowania ortezy, to znaczy około 4 tyg
- noga jest na stałe unieruchomiona w ortezie w pełnym wyproście.
Pacjent nie powinien zdejmować ortezy, nawet w trakcie snu. Jeśli była wykonywana jedynie osteotomia medializująca, nogę w ortezie można obciążać (stawać na niej) do granicy bólu.
- pierwsza wizyta kontrolna oraz zmiana opatrunku ma miejsce po 7 dniach.
Drugi – szósty tydzień po operacji
- wizyta kontrolna po 14 dniach. Zdejmowane są szwy. Lekarz ogląda kolano i zleca rehabilitację.
- noga pozostaje w stałym unieruchomieniu w ortezie w pełnym wyproście
BARDZO WAŻNE!
Po tym zabiegu nie wolno czynnie (czyli napinając mięśnie) zginać kolana. Dozwolone są ruchy bierne, czyli takie przy których nie jest używany ani mięsień czworogłowy, ani pozostałe mięśnie biorące udział w zginaniu kolana. Takie ruchy bierne może wykonywać specjalna maszyna – szyna CPM. Zgina ona kolano za pacjenta. Szynę CPM warto wypożyczyć na 2-4 tygodnie, ponieważ ćwiczenia na tej maszynie przyspieszają i usprawniają rehabilitację.
W początkowym okresie zakres ruchu na szynie powinien wynosić 0-45 stopni. Z czasem zakres ruchu stopniowo zwiększa się. Ćwiczenia na szynie CPM należy wykonywać bez ortezy, kilka razy dziennie tak długo jak to możliwe. Po zakończonych ćwiczeniach pacjent powinien z powrotem założyć ortezę.
- rehabilitacja rozpoczyna się po 14 dniach od zabiegu. Stosuje się fizykoterapię i kinezoterapię.
Fizykoterapia (2-3 razy w tygodniu): pole magnetyczne, krioterapia, elektrostymulacja mięśnia czworogłowego.
Warto wypożyczyć elektrostymulator – urządzenie, które za pomocą prądu będzie powodowało skurcze mięśnia czworogłowego, tym samym pomoże zapobiec jego zanikaniu na skutek stałego unieruchomienia w ortezie.
Kinezoterapia: ruchy bierne – ćwiczenia na szynie CPM lub z fizjoterapeutą, który będzie zginał operowaną kończynę, mobilizacja rzepki – czyli zwiększanie jej ruchomości.
Po 4 tygodniach od operacji orteza jest odblokowywana na 2 następne tygodnie do zakresu ruchu 0-30 stopni. Następnie przez kolejne 2 tygodnie pacjent dalej chodzi w ortezie, ale zakres ruchu jest stopniowo zwiększany. Stopień zwiększenia ustala się w zależności od postępów w rehabilitacji.
Szósty – dwunasty tydzień po operacji
- 3 wizyta kontrolna ma miejsce w 6 tygodniu po operacji. Lekarz ocenia zakres ruchu w stawie kolanowym oraz zaniki mięśniowe, zleca dalszą rehabilitację
- w tym okresie orteza jest zakładana tylko do chodzenia, pacjent może już spać bez ortezy
- jeśli pacjent ma taką możliwość zalecane jest dalsze ćwiczenie w domu na szynie CPM
Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne, laser
Kinezoterapia: mobilizacja rzepki, ćwiczenia zakresu ruchu, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową. Przy odpowiednim zakresie ruchu i sile mięśniowej wykonuje się trening propriorecepcji.
Orteza jest zdejmowana całkowicie 8 tygodni od operacji.
Dwunasty – osiemnasty tydzień po operacji
- w 12 tygodniu – 4 wizyta kontrolna, na której lekarz ocenia zakres ruchu, stopień zaniku mięśniowego, zleca dalszą rehabilitację.
Fizykoterapia: w tym okresie fizykoterapia jest zmniejszana, stosuje się jedynie krioterapię.
Kinezoterapia: ćwiczenia czynne i bierne zakresu ruchu, trening proprorecepcji w przypadku szybkiego odzyskiwania zakresu ruchu w stawie i niewielkiego zaniku mięśniowego wprowadza się elementy treningu sportowego
Kolejne wizyty kontrolne wyznaczane są co 6-8 tygodni. Na ogół są to 2-3 wizyty. Jeśli nie ma żadnych powikłań, powrót do normalnego chodzenia następuje po 4 miesiącach od operacji. Pacjent może wtedy zacząć biegać. Powrót do sportu – po około 5 miesiącach.
Jazda samochodem jest możliwa w momencie uzyskania 90 stopni zgięcia. Następuje to najczęściej w 6-9 tygodniu po operacji. Praca biurowa jest możliwa w około 3-4 tygodniu – oczywiście w tym okresie noga jest jeszcze unieruchomiona , a przebywanie w biurze może stanowić pewien dyskomfort i kolidować z rehabilitacją. Lekka praca fizyczna jest możliwa po 3-4 miesiącach, ciężka po 5-6 miesiącach od operacji.
Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog