Spis treści
ToggleChondromalacja chrząstki
Chondromalacja chrząstki to inaczej jej uszkodzenie i najczęściej dotyczy części przyśrodkowej (wewnętrznej) stawu kolanowego lub stawu rzepkowo-udowego. W bocznej części kolana chondromalacja chrząstki zdarza się rzadziej i dotyczy kolan koślawych.
Chrząstka – budowa, funkcja
Chrząstka to tkanka łączna zbudowana z komórek chrzęstnych (chondrocytów), produkujących macierz. Macierz składa się z kwasu hialuronowego i proteoglikanów. W skład chrząstki wchodzą też włókna kolagenowe i elastyczne. Pomiędzy proteoglikanami znajdują się komórki wody. Cząsteczki wody mogą się przesuwać, dzięki czemu chrząstka jest elastyczna i odporna na zgniatanie. Obecność cząsteczek wody powoduje też, że chrząstka jest gładka, co zapewnia łatwy ślizg. Chrząstka sama w sobie nie boli, ponieważ nie jest unerwiona. Dobrze unerwiona jest warstwa podchrzęstna, która leży pod chrząstką. Dlatego też uszkodzeniom chrząstki może towarzyszyć bardzo duży ból, który jest wynikiem podrażnienia warstwy podchrzęstnej. Wyróżnia się trzy rodzaje chrząstki, które różnią się od siebie właściwościami i funkcją:
- szklista (pokrywa powierzchnie stawowe)
- włóknista (np. łąkotka, spojenie łonowe)
- sprężysta (np. małżowina uszna)
W stawie kolanowym chrząstka szklista pokrywa wszystkie powierzchnie kostne, czyli kłykcie kości udowej, kości piszczelowej oraz rzepkę. Jej główną funkcją jest rola podporowa oraz zapewnienie prawidłowego ruchu w stawie. Chrząstka, aby zapewnić prawidłowy ślizg w stawie kolanowym musi być gładka i wytrzymała na ścieranie i zgniatanie.
Uszkodzenie chrząstki – przyczyny
Uszkodzenia chrząstki stawowej są najczęściej spowodowane przez:
Uraz
Najczęściej zdarzają się u osób młodych, ze zdrową chrząstką, które doznały urazu, na przykład: upadku lub silnego kopnięcia, itp. Taki uraz może powodować typowe uszkodzenie mechaniczne jak: pęknięcie czy wgniecenie chrząstki i kości. W wyniku urazu może też dojść do stłuczenia podchrzęstnego i obrzęku szpiku. Dochodzi wtedy do wylewu krwi do tkanki kostnej (podobnie jak w przypadku siniaka). Prowadzi to do zaburzenia metabolizmu w warstwie podchrzęstnej, a tym samym do schorzeń chrząstki znajdującej się nad miejscem urazu. Taki stan może prowadzić do jałowej martwicy warstwy podchrzęstnej lub do mechanicznego uszkadzania się chrząstki, np. pęknięć. Często uszkodzenie chrząstki jest spowodowane niestabilnością stawu kolanowego. Niestabilność stawu kolanowego może być spowodowana przez różne czynniki, między innymi przez:
- uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego powodujące rotacyjną niestabilność stawu kolanowego. Prowadzi ono do uszkodzenia chrząstki w tylnej części przedziału przyśrodkowego. Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego to najczęstsza przyczyna niestabilności stawu kolanowego.
- niestabilność stawu rzepkowo-udowego (zwichająca się rzepka)
- uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego (rzadziej), prowadzące do niestabilności tylnej stawu kolanowego
Procesy degeneracyjne
Uszkodzenia chrząstki stawowej, które powstają w wyniku jej powolnego zużycia. Zużycie chrząstki może być spowodowane przez różne czynniki takie jak:
- wiek
Wiek ma istotny wpływ na metabolizm i stan tkanek w organizmie, w tym na stan chrząstki stawowej. Wraz z wiekiem dochodzi do zmniejszenia zdolności regeneracyjnych komórek tworzących chrząstkę i mają one coraz słabszą zdolność do wytwarzania tkanki tzw. macierzy, znajdującej się pomiędzy komórkami chrząstki.
- przeciążenie
Przeciążenia powodują lokalne zużycie chrząstki stawowej, podobnie jak to ma miejsce w samochodzie, którego zawieszenie zużywa się od nadmiernego obciążenia. Ogromny, negatywny wpływ ma tu zbyt duża masa ciała.
- brak ruchu
W chrząstce szklistej nie ma naczyń. Aby chrząstka mogła być prawidłowo odżywiana potrzebny jest ruch, ponieważ zapewnia on krążenie płynu stawowego, który odżywia komórki. Słabo odżywiona chrząstka szybciej ulega procesowi degeneracji.
- mikrourazy
Sumujące się i powtarzające mikrourazy, na zasadzie kropli wody drążącej skałę, powodują rozwój zmian zwyrodnieniowych. Często tego typu uszkodzenia są związane z niestabilnymi uszkodzeniami łąkotki.
- płeć
Znacznie częściej schorzenie to rozwija się u kobiet. Jest to udowodnione statystycznie, choć mechanizm rozwoju tych zmian nie jest do końca wyjaśniony. Istotny wpływ może mieć gospodarka hormonalna.
- przewlekły proces zapalny
Przewlekły proces zapalny toczący się w organizmie ma istotny wpływ na uszkodzenie chrząstki stawowej. Mogą to być zarówno choroby z tzw. grupy reumatoidalnego zapalenia stawów, gdy dochodzi wzmożonego wytwarzania cząsteczek (przeciwciał zapoczątkowujących reakcję zapalną), powodujących uszkodzenie stawu. Również popsute zęby powodują wytwarzanie cząsteczek zapalnych, co z kolei prowadzi do uszkodzenia chrząstki przez komórki obronne organizmu.
Chondromalacja – stopnie uszkodzenia chrząstki
Stopień uszkodzenia chrząstki określa się w skali Outerbridge’a:
I stopień – widoczne jest rozmiękanie chrząstki (chonodromalacja)
II stopień – uszkodzenie warstwy powierzchniowej, pojawiają się pęknięcia, chrząstka traci swoją gładkość, staje się „włókienkowata”, obszar uszkodzenia jest dość mały – około 1 cm
III stopień – pęknięcia sięgają warstwy głębokiej, powstają ubytki chrzęstne, ale nie dochodzą do kości, obszar uszkodzenia – powyżej 1 cm
IV stopień – głębokie uszkodzenie ze zdartą pokrywą chrzęstną, ubytki chrząstki sięgają do kości. Najczęściej ten stopień występuje w uszkodzeniach typowo mechanicznych, w wyniku których dochodzi do wgniecenia chrząstki. W niektórych wypadkach takie uszkodzenie po zastosowaniu odciążenia samo się wygaja. W celu określenia stopnia uszkodzenia wg. Outerbridge’a niezbędne jest wykonanie artroskopii. Nie jest możliwe stwierdzenie stopnia uszkodzenia bez obejrzenia stawu kolanowego od wewnątrz przy pomocy artroskopu.
Uszkodzenia chrząstki – objawy
- ból zlokalizowany dokładnie w miejscu uszkodzenia chrząstki, przypominający wbijanie igły. Ból nasila się po przeciążeniu kolana, niekiedy pojawia się tępy ból związany ze wzmożoną aktywnością
- obrzęki stawu oraz wysięki stawowe
- w przypadku urazu powodującego uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego, tylnego lub zwichnięcie rzepki, występuje niestabilność w kolanie
Uszkodzenia chrząstki – diagnostyka
- badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
- wywiad kliniczny
- rentgen ( w celu wykluczenia innych schorzeń, np. złamań)
- badanie rozstrzygające: rezonans magnetyczny
Chondromalacja chrząstki – leczenie
Leczenie chondromalacji będzie uzależnione w dużej mierze od jej przyczyny:
- w przypadku uszkodzeń degeneracyjnych, które są wstępem do zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego, stosuje się leczenie zachowawcze, jak również operacyjne – analogiczne do leczenia stosowanego w zmianach zwyrodnieniowych stawu.
- urazowe uszkodzenia chrząstki leczone są w zależności od stopnia uszkodzenia. Ich specyfika będzie uzależniona od tego czy w wyniku urazu doszło do mechanicznego uszkodzenia chrząstki tzn. jej rozdarcia lub oderwania.
Przy uszkodzeniu chrząstki spowodowanym niestabilnością leczenie polega na ustabilizowaniu kolana, aby zapobiec dalszemu uszkadzaniu chrząstki. Jeżeli uszkodzenie chrząstki jest porównywalne ze stopniem I lub II w skali Outbriga w leczeniu stosuje się odciążenie kończyny przez 6-8 tygodni. Oznacza to, że pacjent chodzi przy pomocy kul, z częściowym obciążeniem (do 30 kg) kończyny, w której stwierdzono uraz chrząstki. Częściowe obciążanie nogi oznacza, że pacjent może trochę stawać na chorej nodze, jednak nie pełnym ciężarem ciała. W przypadku urazowych uszkodzeń chrząstki III lub IV stopnia według skali Outerbridge’a stosuje się leczenie operacyjne, najczęściej artroskopowe.
Uszkodzenie chrząstki – leczenie operacyjne
Metody naprawy chrząstki są w dużej mierze uzależnione od wielkości ubytku. Jeżeli nie przekracza on 2 centymetrów kwadratowych standardem leczenia ubytków tego typu są mikrozłamania. Jeżeli ognisko uszkodzenia przekracza 2 centymetry kwadratowe stosuje się:
- przeszczep autologiczny mozaikowy bloków chrzęstno- kostnych (OATS)
Zabieg polega na pobraniu małych cylindrów składających się z chrząstki i kości, z miejsca nie obciążanego masą ciała. Takie miejsce znajduje się w kolanie na krawędziach bloczka kości udowej. Następnie przeszczep bloków chrzęstno-kostnych przenosi się w miejsce ubytku i go uzupełnia niczym kostką brukową. Więcej informacji o tym zabiegu: TUTAJ
- przeszczep bloków chrzęstno-kostnych lub fragmentów chrzęstno-kostnych stawu ze zwłok
Zabieg polega na wycięciu cylindrów lub całych fragmentów stawu ze zwłok i wstawieniu ich w miejsce ubytku.
- przeszczep autologicznych chondrocytów
Zabieg polega na dwukrotnej operacji:
- w trakcie pierwszego zabiegu pobiera się fragmenty chrząstki celem namnożenia chondrocytów (komórek tworzących chrząstkę) w warunkach laboratoryjnych
- drugi zabieg polega na podaniu pod membranę kolagenową zawiesiny zawierającej chondrocyty
W chwili obecnej bardzo popularne stają się różnego rodzaju matryce, czyli sztucznie stworzone rusztowania mające ułatwiać zasiedlanie uszkodzonego fragmentu stawu przez komórki chrząstki. Najczęściej te matryce są specjalnie preparowaną tkanką zwierzęcą lub są syntezowane w laboratorium. Najpopularniejszym z tego typu produktów dostępnych na polskim rynku jest Hyalofast™. Jest to biały podkład włókninowy, składający się w całości z HYAFF®, półsyntetycznej pochodnej kwasu hialuronowego, będącego naturalnym składnikiem macierzy pozakomórkowej i głównym składnikiem ludzkiej chrząstki. Pomimo popularności brak jest publikacji udowadniających wyższość tej procedury nad zwykłymi mikrozłamaniami.
Artroskopowe leczenie chrząstki przy pomocy mikrozłamań
Przez centymetrowe nacięcie w kolanie chirurg ortopeda wprowadza kamerę ze źródłem światła. Do wnętrza stawu podawany jest płyn, który ma za zadanie rozszerzyć powierzchnie stawowe. Chirurg usuwa uszkodzony fragment chrząstki, a w miejscu braku chrząstki wykonuje mikrozłamania (małe dziurki) w kości, przez które wydostaje się szpik kostny. W szpiku znajdują się komórki wielopotencjalne (są to komórki które mogą się przekształcić w dowolną tkankę) , które wytwarzają nową chrząstkę. Nie jest to jednak chrząstka szklista (czyli taka jak zdrowa chrząstka) lecz włóknista, która nie jest tak wytrzymała mechanicznie jak chrząstka szklista. Pomimo różnicy w typie chrząstki i jej właściwościach pacjenci odczuwają znaczną poprawę po zabiegu – zmniejszają się dolegliwości bólowe i poprawia się funkcja stawu.
Czas zabiegu, znieczulenie, pobyt w szpitalu
Orientacyjny czas zabiegu: 30 – 40 min
Typ znieczulenia: najczęściej – znieczulenie podpajęczynówkowe. Na życzenie pacjenta można podać leki nasenne. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe lub, gdy istnieją przeciwwskazania medyczne do zastosowania tego typu znieczulenia, wykonuje się znieczulenie ogólne dotchawicze.
Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultację anestezjologiczną wykonuje się wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, lekarz usuwa dren i wypisuje pacjenta do domu wraz z instruktażem ćwiczeń.
Postępowanie pooperacyjne
Po tej operacji w niektórych przypadkach może pojawić się obrzęk kolana. Jeżeli jest on bardzo duży i powoduje ból nieustępujący po lekach przeciwbólowych, może to oznaczać, że kolano wymaga punkcji. Mogą pojawić się również „siniaki” w okolicy rzepki schodzące na podudzie. Jest to normalne zjawisko spowodowane krwawieniem z miejsca operacji. Pacjent chodzi o kulach z obciążaniem do granicy bólu, może zginać kolano do momentu pojawienia się bólu.
Pierwszy tydzień po operacji
- przez pierwsze dni po operacji kończynę należy chłodzić co 2-3 godziny przez 20 minut. Chłodzenie ma działanie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe, należy je stosować tak długo jak długo występują objawy.
- pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe do momentu występowania objawów bólowych oraz leki przeciwkrzepliwe przez 10 dni
- pierwsza wizyta kontrolna, zmiana opatrunku po 7 dniach. Na wizycie lekarz ocenia obrzęk kolana i proces gojenia ran. W większości przypadków zdejmuje się też szwy.
- po zdjęciu szwów większość pacjentów po tego typu zabiegu jest w stanie jeździć samochodem.
Rehabilitacja 1-6 tydzień
Częstość rehabilitacji: 2-3 razy w tygodniu
- fizykoterapia: krioterapia, pole magnetyczne, elektrostymulacja mięśnia czworogłowego
- kinezyterapia: ćwiczenia bierne poprawiające zakres ruchu, mobilizacja rzepki, ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy uda
Szósty tydzień po operacji
Druga wizyta kontrolna po 6 tygodniach. Lekarz ocenia zanik mięśnia czworogłowego, stan kolana, jego funkcję i zleca dalszą rehabilitację. W tym okresie mogą pojawić się bóle przedniej części stawu kolanowego, największym problem jest wchodzenie i schodzenie po schodach. Wszystkie te objawy są związane z zanikiem mięśnia czworogłowego i są tym większe im większy jest zanik tego mięśnia.
Rehabilitacja 7-12 tydzień
Częstość rehabilitacji 3 razy w tygodniu.
- fizykoterapia: krioterapia, laser
- kinezyterapia: ćwiczenia poprawiające zakres ruchu, wzmacniające i rozciągające mięsień czworogłowy, w szczególności jego głowę przyśrodkową, która odpowiada za stabilizację stawu rzepkowo-udowego; mobilizacja rzepki
- dodatkowo można stosować kinezjotaping, czyli oklejanie rzepki specjalnymi plastrami w taki sposób, aby poprawić jej prawidłowe umiejscowienie w obrębie stawu rzepkowo-udowego.
Dwunasty tydzień po operacji
Trzecia wizyta kontrolna po 12 tygodniach. Lekarz ocenia zakres ruchu, stopień zaników mięśniowych oraz dolegliwości bólowe i ogólną funkcję stawu.
Rehabilitacja 12-18 tydzień
Jeśli nie ma przeciwwskazań rehabilitacja po 12 tygodniu może zostać zmniejszona do 1-2 razy w tygodniu.
- fizykoterapia: krioterapia, laser
- kinezyterapia: ćwiczenia wzmacniające i rozciągające mięsień czworogłowy, w szczególności jego głowę przyśrodkową, która odpowiada za stabilizację stawu rzepkowo-udowego;
- jazda na rowerze stacjonarnym lub zwykłym. Kobiety powinny zwrócić uwagę, aby siodełko nie było ustawione za nisko. Prawidłowe ustawienie siodełka to takie, kiedy, w trakcie pedałowania, noga będąca na dole jest praktycznie wyprostowana.
- dodatkowo można stosować kinezjotaping, czyli oklejanie rzepki specjalnymi plastrami w taki sposób, aby przywrócić jej prawidłowe umiejscowienie w obrębie stawu rzepkowo-udowego.
Osiemnasty tydzień po operacji
Czwarta wizyta kontrolna po 18 tygodniach. Lekarz ocenia zakres ruchu, stopień zaników mięśniowych oraz dolegliwości bólowe i ogólną funkcję stawu. W tym okresie u większości pacjentów przy prawidłowo prowadzonej rehabilitacji kolano zazwyczaj osiąga pełną funkcjonalność i nadaje się do użytkowania w zakresie dania codziennego. W tym okresie pacjent może stopniowo wracać do aktywności sportowej, jednak zalecona jest modyfikacja treningu sportowego. Pacjent powinien unikać:
- ćwiczeń wymuszających statyczną pozycję narciarską, jak również ćwiczeń nadmiernie obciążających staw rzepkowo-udowy – w przypadku regeneracji chrząstki w stawie rzepkowo-udowym, czyli w przedniej części stawu pod rzepką
- ćwiczeń skręcających staw kolanowy oraz sportów halowych – w przypadku leczenia ognisk chondromalcji na powierzchniach obciążanych, to znaczy na kłykciach udowych i piszczelowych.
Powrót do normalnej aktywności: 4-6 miesiąc od operacji. Pracownicy wykonujący lekką pracę fizyczną mogą wrócić do pracy po 2-3 miesiącach. Osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną mogą wrócić do pracy po 4-6 miesiącach. Jazda samochodem jest dozwolona po około 1-2 tygodniach po operacji.
Artroskopowe leczenie chrząstki przy pomocy przeszczepu autologicznego mozaikowego bloków chrzęstno-kostnych (OATS)
Zabieg polega na pobraniu małych cylindrów składających się z chrząstki i kości, z miejsca nie obciążanego masą ciała. Takie miejsce znajduje się w kolanie na krawędziach bloczka kości udowej.
Następnie przeszczep bloków chrzęstno-kostnych przenosi się w miejsce ubytku i go uzupełnia niczym kostką brukową. Przez centymetrowe nacięcie w kolanie chirurg ortopeda wprowadza kamerę ze źródłem światła. Do wnętrza stawu podaje płyn, który ma za zadanie rozszerzyć powierzchnie stawowe. Chirurg usuwa uszkodzony fragment chrząstki i w miejscu ubytku wycina cylinder lub kilka cylindrów w warstwie podchrzęstnej kości. Następnie z bocznej części bloczka kości udowej (miejsca gdzie chrząstka w kolanie nie jest obciążana masą ciała) pobiera cylinder z blokiem chrzęstno-kostnym o identycznym rozmiarze jak cylinder przygotowany w miejscu uszkodzonej chrząstki. Następnie przenosi cylinder ze zdrową chrząstką i kością w miejsce ubytku chrząstki i wszczepia na zasadzie kołka rozporowego.
Przy dużym ognisku, które wymaga większej ilości cylindrów, powierzchnia ubytku jest pokryta chrząstką przypominającą wyglądem brukowaną drogę. Metoda ta, po wygojeniu, umożliwia uzyskanie chrząstki o podobnej trwałości co naturalna chrząstka.
Czas zabiegu, znieczulenie, pobyt w szpitalu
Orientacyjny czas zabiegu: 1 godzina
Typ znieczulenia: najczęściej – znieczulenie podpajęczynówkowe. Na życzenie pacjenta można podać leki nasenne. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe lub, gdy istnieją przeciwwskazania medyczne do zastosowania tego typu znieczulenia, wykonuje się znieczulenie ogólne dotchawicze.
Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultację anestezjologiczną wykonuje się wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, lekarz usuwa dren i wypisuje pacjenta do domu z instruktażem ćwiczeń.
Postępowanie pooperacyjne
Po tej operacji w niektórych przypadkach może pojawić się obrzęk kolana. Jeżeli jest on bardzo duży i powoduje ból nieustępujący po lekach przeciwbólowych, może to oznaczać, że kolano wymaga punkcji. Mogą pojawić się również „siniaki” w okolicy rzepki, schodzące na podudzie. Jest to normalne zjawisko spowodowane krwawieniem z miejsca operacji. Pacjent chodzi o kulach z obciążaniem do granicy bólu, może zginać kolano do momentu pojawienia się bólu.
Pierwszy tydzień po operacji
- przez pierwsze dni po operacji kończynę należy chłodzić co 2-3 godziny przez 20 min. Chłodzenie ma działanie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe, należy je stosować tak długo jak długo występują objawy
- pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe przez do momentu występowania objawów bólowych oraz leki przeciwkrzepliwe przez 10 dni
- pierwsza wizyta kontrolna, zmiana opatrunku po 7 dniach. Na wizycie lekarz ocenia obrzęk kolana i proces gojenia ran. W większości przypadków zdejmuje się też szwy.
- po zdjęciu szwów większość pacjentów po tego typu zabiegu jest w stanie jeździć samochodem.
Rehabilitacja 1-6 tydzień
Częstość rehabilitacji: 2-3 razy w tygodniu
- fizykoterapia: krioterapia, pole magnetyczne, elektrostymulacja mięśnia czworogłowego
- kinezyterapia: ćwiczenia bierne poprawiające zakres ruchu, mobilizacja rzepki, ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy uda
Szósty tydzień po operacji
Druga wizyta kontrolna po 6 tygodniach. Lekarz ocenia zanik mięśnia czworogłowego, stan kolana, jego funkcję i zleca dalszą rehabilitację. Na ogół w tym okresie mogą pojawić się bóle przedniej części stawu kolanowego, największym problem jest wchodzenie i schodzenie po schodach. Wszystkie te objawy są związane z zanikiem mięśnia czworogłowego i są tym większe im większy jest zanik tego mięśnia.
Rehabilitacja 7-12 tydzień
Częstość rehabilitacji 3 razy w tygodniu
- fizykoterapia: krioterapia, laser
- kinezyterapia: ćwiczenia poprawiające zakres ruchu, wzmacniające i rozciągające mięsień czworogłowy, w szczególności jego głowę przyśrodkową, która odpowiada za stabilizację stawu rzepkowo-udowego; mobilizacja rzepki
- dodatkowo można stosować kinezjotaping, czyli oklejanie rzepki specjalnymi plastrami w taki sposób, aby poprawić jej prawidłowe umiejscowienie w obrębie stawu rzepkowo-udowego.
Dwunasty tydzień po operacji
Trzecia wizyta kontrolna po 12 tygodniach. Lekarz ocenia zakres ruchu, stopień zaników mięśniowych oraz dolegliwości bólowe i ogólną funkcję stawu.
Rehabilitacja 12-18 tydzień
Jeśli nie ma przeciwwskazań rehabilitacja po 12 tygodniu może zostać zmniejszona do 1-2 razy w tygodniu.
- fizykoterapia: krioterapia, laser
- kinezyterapia: ćwiczenia wzmacniające i rozciągające mięsień czworogłowy, w szczególności jego głowę przyśrodkową, która odpowiada za stabilizacje stawu rzepkowo-udowego;
- jazda na rowerze stacjonarnym lub zwykłym. Kobiety powinny zwrócić uwagę, aby siodełko nie było za nisko. Prawidłowe ustawienie siodełka to takie, kiedy, w trakcie pedałowania, noga będąca na dole jest praktycznie wyprostowana.
- dodatkowo można stosować kinezjotaping, czyli oklejanie rzepki specjalnymi plastrami w taki sposób, aby przywrócić jej prawidłowe umiejscowienie w obrębie stawu rzepkowo-udowego.
Osiemnasty tydzień po operacji
Czwarta wizyta kontrolna po 18 tygodniach. Lekarz ocenia zakres ruchu, stopień zaników mięśniowych oraz dolegliwości bólowe i ogólną funkcję stawu. W tym okresie u większości pacjentów, przy prawidłowo prowadzonej rehabilitacji, kolano zazwyczaj osiąga pełną funkcjonalność i nadaje się do użytkowania w zakresie dania codziennego. W tym okresie pacjent może stopniowo wracać do aktywności sportowej, jednak zalecona jest modyfikacja treningu sportowego – pacjent powinien unikać:
- ćwiczeń wymuszających statyczną pozycję narciarską, jak również ćwiczeń nadmiernie obciążających staw rzepkowo-udowy – w przypadku regeneracji chrząstki w stawie rzepkowo-udowym, czyli w przedniej części stawu pod rzepką
- ćwiczeń skręcających staw kolanowy oraz sportów halowych – w przypadku leczenia ognisk chondromalacji na powierzchniach obciążanych, to znaczy na kłykciach udowych i piszczelowych.
Powrót do normalnej aktywności: 4-6 miesiąc od operacji. Pracownicy wykonujący lekką pracę fizyczną mogą wrócić do pracy po 2-3 miesiącach. Osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną mogą wrócić do pracy po 4-6 miesiącach. Jazda samochodem jest dozwolona po okresie około 1-2 tygodni po operacji.
Jałowa martwica chrzęstno-kostna
Jałowa martwica chrzęstno-kostna spowodowana jest zaburzeniem ukrwienia fragmentu kostnego zlokalizowanego pod chrząstką. Ta część kości nazywana jest podchrzęstną. W zdrowej tkance następuje ciągły proces obumierania komórek, które następnie są zastępowane nowymi. W przypadku jałowej martwicy chrzęstno-kostnej obumarła komórka kostna nie jest zastępowana nową komórką. Pozostaje jej mineralna część zwana macierzą. Obumarły fragment tkanki kostnej wraz z pokrywającą go chrząstką może wypaść, powodując powstanie ubytku kostnego w stawie. Przyczyna występowania tego schorzenia jest nieznana. Schorzenie występuje u:
- dzieci i młodzieży w trakcie intensywnego okresu wzrostowego, zwłaszcza w wieku nastoletnim
W tej grupie choroba najczęściej leczy się sama, czyli dochodzi do samoistnego ponownego unaczynienia danego fragmentu chrzęstno-kostnego. Jeśli nie doszło do uszkodzenia kości (złamania, wgniecenia, itp.) fragment chrzęstno-kostny sam się odbudowuje.
- dorosłych
U dorosłych samoistna regeneracja tkanki chrzęstno-kostnej jest bardzo rzadka. Z reguły, aby uzyskać wyleczenie, stosuje się leczenie operacyjne.
Jałowa martwica chrzęstno-kostna – obrzęk szpiku
Wypadnięty fragment chrzęstno-kostny w jałowej martwicy chrzęstno-kostnej
Jałowa martwica chrzęstno-kostna – objawy
Objawy są niespecyficzne, czyli nie ma konkretnych charakterystycznych objawów. Pojawiają się:
- ból w okolicach rzepki, nasilający się zwłaszcza po intensywnym ruchu, ćwiczeniach wykonywanych w pozycji narciarskiej, po wchodzeniu/schodzeniu ze schodów
- może pojawić się obrzęk i wysięk (gromadzenie płynu stawowego) w stawie kolanowym
- w przypadku, gdy dojdzie do powstania ubytku kostnego w stawie, fragment kości, który oddzielił się (tzw. ciało wolne) może dawać odczucie blokowania się stawu, przeskakiwania lub przesuwania się. Niekiedy ciało wolne jest wyczuwalne pod skórą.
Jałowa martwica chrzęstno-kostna – diagnostyka
- badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
- wywiad
- rentgen w projekcji osiowej i bocznej. Jednakże należy pamiętać, że rentgen wykaże jałową martwicę chrzęstno-kostną w późnym stadium schorzenia, czyli w momencie, gdy dojdzie do oddzielenia się obumarłego fragmentu chrzęstno-kostnego (ciało wolne)
- rezonans magnetyczny
Jałowa martwica chrzęstno-kostna – leczenie
Chorobę tę diagnozuje się na różnych etapach jej rozwoju. Jałową martwicę chrzęstno-kostną leczy się na dwa sposoby w zależności od wieku pacjenta i stadium choroby. Na samym początku schorzenia, kiedy objawy kliniczne są niecharakterystyczne, czyli pojawiają się bóle i obrzęk stawu kolanowego, diagnozę stawia się na podstawie badania rezonansu magnetycznego. W badaniu tym widoczny jest wtedy obrzęk szpiku. Na tym etapie trudno jeszcze ocenić czy dojdzie do jałowej martwicy chrzęstno-kostnej. Stosuje się wtedy leczenie zachowawcze.
W momencie, gdy dojdzie do oddzielenia się całego fragmentu chrzęstno-kostnego diagnozuje się jałową martwicę chrzęstno-kostną. Osoby powyżej 40 roku życia mają bardzo małą szansę, że na tym etapie dojdzie do samoistnego unaczynienia i odbudowy chrzęstno-kostnej, dlatego też od razu stosuje się leczenie operacyjne. U pacjentów poniżej 20 roku życia jest duża szansa, że dojdzie do samoistnego unaczynienia, odbudowy i wygojenia fragmentu chrzestno-kostnego. Wtedy najlepszym rozwiązaniem jest leczenie zachowawcze. U osób pomiędzy 20-40 rokiem życia z reguły najpierw stosuje się leczenie zachowawcze. W przypadku jego niepowodzenia stosuje się leczenie operacyjne.
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze polega na odciążeniu chorej nogi, czyli poruszaniu się przy pomocy kul przez 3-6 miesięcy. Co 6-8 tygodni należy wykonać kontrolny rezonans magnetyczny. Celem leczenia zachowawczego jest niedopuszczenie do wytworzenia się złamań kości w ognisku martwicy, dzięki czemu jest szansa na prawidłowe jej wygojenie w okresie powrotu prawidłowego unaczynienia. Najlepszy efekt daje niewielkie obciążanie nogi. Oznacza to, że, w trakcie poruszania się przy pomocy kul, pacjent nie trzyma przez cały czas nogi podkurczonej w powietrzu, tylko delikatnie się nią podpiera. Dzięki temu uzyskuje się efekt odciążenia jednocześnie nie tracąc stereotypu chodu. Jeśli po 6 miesiącach leczenie zachowawcze nie przyniesie skutku, stosuje się leczenie operacyjne. Klinicznym wyznacznikiem poprawy jest ustąpienie dolegliwości, czyli brak bólu i obrzęku w stawie. Pomyślne zakończenie leczenia zachowawczego powinno zostać potwierdzone badaniem rezonansu magnetycznego. W leczeniu zachowawczym oprócz unieruchomienia stosuje się również:
- fizykoterapię: pole magnetyczne, krioterapię, elektrostymulację mięśnia czworogłowego (w celu zapobieżenia jego zanikowi, gdy noga jest odciążona)
- kinezyterapię: ćwiczenia w odciążeniu
Leczenie operacyjne
Do leczenia operacyjnego kwalifikują się osoby powyżej 30 roku życia, u których w rezonansie magnetycznym widać oddzielenie się ogniska jałowej martwicy oraz osoby młode, poniżej 30 roku życia, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło efektu. W zależności od umiejscowienia martwicy chrzęstno-kostnej zabieg może być wykonany metodą artroskopową lub na otwarto. Gdy martwica umiejscowiona jest w bruździe międzykłykciowej (powierzchnia kości udowej po której ślizga się rzepka) stosuje się metodę artroskopową. Jeśli martwica znajduje się na powierzchni rzepki zabieg należy wykonać metodą na otwarto. Jeżeli nie doszło do samoistnego „wypadnięcia” fragmentu chrzęstno-kostnego, w trakcie operacji chirurg ortopeda podnosi uszkodzony fragment jak klapkę i oczyszcza lożę kostną, czyli usuwa martwą kość. Następnie w zdrową tkankę kostną wszczepia fragment chrzęstno-kostny i przymocowuje przy pomocy implantów biowchłanialnych lub innych. Jeżeli doszło do wypadnięcia uszkodzonego fragmentu, oczyszcza ognisko, odnajduje uszkodzony fragment i dokonuje jego reimplantacji, czyli ponownego wszczepienia.
Gdy ubytek chrzęstno-kostny jest mały i nie ma możliwości jego przymocowania chirurg, po wycięciu fragmentu martwej tkanki chrzęstno-kostnej, zamiast reimplantacji, wykonuje mikrozłamania (czyli dziurki) w warstwie gąbczastej kości. Wydzielająca się wtedy krew inicjuje procesy naprawcze, ponieważ krwawiąca tkanka ma lepszy potencjał do gojenia (każdy proces gojenia zaczyna się od krwawienia). W rezultacie dochodzi do odbudowy brakującego fragmentu chrzęstno-kostnego.
Metoda mikrozłamań w leczeniu uszkodzenia chrząstki – animacja 3D
Zabieg wykonuje się w opasce Esmarcha, która zaciska kończynę powyżej kolana blokując dopływ krwi do kończyny. Po skończonym zabiegu zdejmuje się opaskę i krew ponownie zaczyna dopływać do operowanej kończyny. Do rany pooperacyjnej lekarz zakłada jeden lub dwa dreny, w zależności od zakresu operacji. Jeśli nie ma żadnych powikłań chirurg usuwa dren następnego dnia, przy wypisie pacjenta do domu.
Czas trwania zabiegu, znieczulenie, pobyt w szpitalu
Orientacyjny czas zabiegu: 1h-2h
Typ znieczulenia: najczęściej – znieczulenie podpajęczynówkowe. Na życzenie pacjenta można podać leki nasenne. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe lub, gdy istnieją przeciwwskazania medyczne do zastosowania tego typu znieczulenia, wykonuje się znieczulenie ogólne dotchawicze.
Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonuje się wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, lekarz zmienia opatrunek, usuwa dren i wypisuje pacjenta do domu z instruktażem rehabilitacji.
Postępowanie pooperacyjne
Po zabiegu pacjent porusza się o kulach przez 6 tygodni. Kwestia unieruchomienia kończyny w ortezie jest sporna. Część chirurgów uważa, że po zabiegu, gdy była wykonywana reimplantacja, pacjent powinien mieć ortezę ze zgięciem ustawionym od 0 do 30 stopni. W przypadku, gdy były wykonane mikrozłamania orteza nie jest konieczna. Jednakże część chirurgów uważa, że po wykonaniu mikrozłamań lub wszczepieniu fragmentu chrzęstno-kostnego w rzepce, nogę należy całkowicie unieruchomić w ortezie o pełnym wyproście.
Pierwszy tydzień po operacji
- przez pierwsze dni po operacji kończynę należy chłodzić co 2-3 godziny przez 20 min; chłodzenie ma działanie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe, w związku z tym należy je stosować tak długo, jak długo występują objawy
- pacjent porusza się o kulach
- pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe do momentu ustąpienia objawów bólowych
- wizyta kontrolna po 7 dniach. Jeśli zabieg był wykonywany artroskopowo na wizycie kontrolnej lekarz zdejmuje szwy. Następna kontrola odbywa się w 6 tygodniu po zabiegu. Jeśli operacja była wykonana metodą „na otwarto” na wizycie lekarz zmienia tylko opatrunek, szwy zdejmuje po 14 dniach od operacji. Na wizycie pacjent otrzymuje skierowanie na rehabilitację. Rehabilitację rozpoczyna się po zdjęciu szwów.
- jeśli doszło do dużego obrzęku kolana konieczne może być wykonanie punkcji (czyli usunięcia nadmiaru płynu z kolana przy pomocy strzykawki i igły)
Drugi tydzień po operacji
- wizyta kontrolna dla pacjentów po zabiegu metodą na otwarto. Lekarz na wizycie zdejmuje szwy, ocenia stan stawu kolanowego oraz wydaje skierowanie na rehabilitację
- pacjent chodzi o kulach z delikatnym obciążaniem nogi, czyli w trakcie poruszania się przy pomocy kul pacjent nie trzyma przez cały czas nogi podkurczonej w powietrzu, tylko delikatnie się nią podpiera
Drugi – szósty tydzień po operacji
Rehabilitacja 2-6 tydzień
- 2-3 razy w tygodniu. Rehabilitację rozpoczynamy po zdjęciu szwów. Pacjenci, którzy nie mieli zakładanej ortezy mogą rozpocząć fizykoterapię (leczenie zabiegami fizykalnymi) i kinezyterapię (leczenie ruchem)
- u pacjentów z założoną ortezą czas rozpoczęcia kinezyterapii przesuwa się do momentu zdjęcia ortezy. O czasie unieruchomienia w ortezie decyduje lekarz przeprowadzający zabieg operacyjny. Czas trwania unieruchomienia zależy od tego jak trwałe było zamocowanie fragmentu chrzęstno-kostnego.
FIZYKOTERAPIA:
- krioterapia
- pole magnetyczne
- laser
- elektrostymulacja mięśnia czworogłowego
KINEZYTERAPIA:
- ćwiczenia poprawiające zakres ruchu, wzmacniające i rozciągające mięsień czworogłowy, w szczególności jego głowę przyśrodkową, która odpowiada za stabilizację stawu rzepkowo-udowego
- mobilizacja rzepki
- po osiągnięciu zgięcia około 120 stopni – jazda na rowerze stacjonarnym
- dodatkowo można stosować kinezjotaping. Jest to oklejanie rzepki specjalnymi plastrami w taki sposób, aby przywrócić jej prawidłowe ślizganie się w obrębie stawu rzepkowo-udowego
Szósty tydzień po operacji
Wizyta kontrolna na której lekarz ocenia funkcje kolana i zleca chodzenie o jednej kuli przez następne 2 tygodnie. Po tym okresie, jeśli nie ma żadnych przeciwwskazań można odstawić kule. Przy wykonywaniu zabiegów naprawczych chrząstki stawowej wskazane jest podanie preparatu kwasu hialuronowego.
Rehabilitacja 7-12 tydzień
Jeśli nie ma przeciwwskazań częstotliwość rehabilitacji po 6 tygodniu można zmniejszyć do 1-2 razy w tygodniu.
FIZYKOTERAPIA:
- krioterapia
- laser
KINEZYTERAPIA:
- ćwiczenia wzmacniające i rozciągające mięsień czworogłowy, w szczególności jego głowę przyśrodkową, która odpowiada za stabilizację stawu rzepkowo-udowego
- jazda na rowerze stacjonarnym lub zwykłym. Kobiety powinny zwrócić uwagę, aby siodełko nie było za nisko. Prawidłowe ustawienie siodełka to takie, kiedy, w trakcie pedałowania, noga będąca na dole jest praktycznie wyprostowana
- dodatkowo można stosować kinezjotaping. Jest to oklejanie rzepki specjalnymi plastrami w taki sposób, aby przywrócić jej prawidłowe umiejscowienie w obrębie stawu rzepkowo-udowego
Jeśli implant był mocowany za pomocą śrub, po 3 miesiącach wykonuje się ich operacyjne usunięcie. Po tym zabiegu pacjent wraca do normalnej aktywności po około 2 tygodniach.
Trzynasty – szesnasty tydzień po operacji
W tym okresie u większości pacjentów, przy prawidłowo prowadzonej rehabilitacji, kolano zazwyczaj osiąga pełną funkcjonalność i nadaje się do użytkowania w zakresie dania codziennego
- 3 wizyta kontrolna, w czasie której lekarz ocenia funkcje kolana i zakres zaniku mięśni
- w tym okresie pacjent może stopniowo wracać do aktywności sportowej, jednak zaleca się modyfikację treningu sportowego – pacjent powinien unikać ćwiczeń wymuszających statyczną pozycję narciarską, jak również ćwiczeń nadmiernie obciążających staw rzepkowo-udowy
Powrót do normalnej aktywności: 3-6 miesiąc od operacji. Pracownicy wykonujący lekką pracę fizyczną mogą wrócić do pracy po 2-3 miesiącach. Osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną mogą wrócić do pracy po 3-4 miesiącach. Jazda samochodem jest dozwolona po około 2-4 tygodniach od operacji.
Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog