Jałowa martwica chrzęstno-kostna – jak powstaje, u kogo może wystąpić?

Jałowa martwica chrzęstno-kostna spowodowana jest zaburzeniem ukrwienia fragmentu kostnego zlokalizowanego pod chrząstką. Ta część kości nazywana jest podchrzęstną. W zdrowej tkance następuje ciągły proces obumierania komórek, które następnie są zastępowane nowymi. W przypadku jałowej martwicy chrzęstno-kostnej obumarła komórka kostna nie jest zastępowana nową komórką. Pozostaje jej mineralna część zwana macieżą. Obumarły fragment tkanki kostnej wraz z pokrywającą go chrząstką może wypaść, powodując powstanie ubytku kostnego w stawie. Przyczyna występowania tego schorzenia jest nieznana.

 

Schorzenie występuje u:

  • dzieci i młodzieży w trakcie intensywnego okresu wzrostowego, zwłaszcza w wieku nastoletnim

 W tej grupie choroba najczęściej leczy się sama, czyli dochodzi do samoistnego ponownego unaczynienia danego fragmentu chrzęstno-kostnego. Jeśli nie doszło do uszkodzenia kości (złamania, wgniecenia, itp.) fragment chrzęstno-kostny sam się odbudowuje.

  • dorosłych

U dorosłych samoistna regeneracja tkanki chrzęstno-kostnej jest bardzo rzadka. Z reguły, aby uzyskać wyleczenie,  stosuje się leczenie operacyjne.

 

Jałowa martwica chrzęstno-kostna – obrzęk szpiku

jałowa martwica chrzęstno-kostna - obrzęk szpiku

 

Wypadnięty fragment chrzęstno-kostny w jałowej martwicy chrzęstno-kostnej

jałowa martwica chrzęstno-kostna - wypadnięty fragment chrzęstno-kostny

 


Jałowa martwica chrzęstno-kostna – objawy

 Objawy są niespecyficzne, czyli nie ma konkretnych charakterystycznych objawów. Pojawiają się:

  • ból w okolicach rzepki, nasilający się zwłaszcza po intensywnym ruchu, ćwiczeniach wykonywanych w pozycji narciarskiej, po wchodzeniu/schodzeniu ze schodów
  • może pojawić się obrzęk i wysięk (gromadzenie płynu stawowego) w stawie kolanowym
  • w przypadku, gdy dojdzie do powstania ubytku kostnego w stawie, fragment kości, który oddzielił się (tzw. ciało wolne) może dawać odczucie blokowania się stawu, przeskakiwania lub przesuwania się. Niekiedy ciało wolne jest wyczuwalne pod skórą.

 


Jałowa martwica chrzęstno-kostna – diagnostyka

  • badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
  • wywiad
  • rentgen w projekcji osiowej i bocznej. Jednakże należy pamiętać, że rentgen wykaże jałową martwicę chrzęstno-kostną w późnym stadium schorzenia, czyli w momencie, gdy dojdzie do oddzielenia się obumarłego fragmentu chrzęstno-kostnego (ciało wolne)
  • rezonans magnetyczny

 


Jałowa martwica chrzęstno-kostna – leczenie

Chorobę tę diagnozuje się na różnych etapach jej rozwoju. Jałową martwicę chrzęstno-kostną leczy się na dwa sposoby w zależności od wieku pacjenta i stadium choroby. Na samym początku schorzenia, kiedy objawy kliniczne są niecharakterystyczne, czyli pojawiają się bóle i obrzęk stawu kolanowego, diagnozę stawia się na podstawie badania rezonansu magnetycznego. W badaniu tym widoczny jest wtedy obrzęk szpiku. Na tym etapie trudno jeszcze ocenić czy dojdzie do jałowej martwicy chrzęstno-kostnej. Stosuje się wtedy leczenie zachowawcze. W momencie, gdy dojdzie do oddzielenia się całego fragmentu chrzęstno-kostnego diagnozuje się jałową martwicę chrzęstno-kostną.

Osoby powyżej 40 roku życia mają bardzo małą szansę, że na tym etapie dojdzie do samoistnego unaczynienia i odbudowy chrzęstno-kostnej, dlatego też od razu stosuje się leczenie operacyjne.

U pacjentów poniżej 20 roku życia jest duża szansa, że dojdzie do samoistnego unaczynienia, odbudowy i  wygojenia fragmentu chrzestno-kostnego. Wtedy najlepszym rozwiązaniem jest leczenie zachowawcze.

U osób pomiędzy 20-40 rokiem życia z reguły najpierw stosuje się leczenie zachowawcze. W przypadku jego niepowodzenia stosuje się leczenie operacyjne.

 


Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze polega na odciążeniu chorej nogi, czyli poruszaniu się przy pomocy kul przez 3-6 miesięcy. Co 6-8 tygodni należy wykonać kontrolny rezonans magnetyczny. Celem leczenia zachowawczego jest niedopuszczenie do wytworzenia się złamań kości w ognisku martwicy, dzięki czemu jest szansa na prawidłowe jej wygojenie w okresie powrotu prawidłowego unaczynienia. Najlepszy efekt daje niewielkie obciążanie nogi. Oznacza to, że, w trakcie poruszania się przy pomocy kul, pacjent nie trzyma przez cały czas nogi podkurczonej w powietrzu, tylko delikatnie się nią podpiera. Dzięki temu uzyskuje się efekt odciążenia jednocześnie nie tracąc stereotypu chodu. Jeśli po 6 miesiącach leczenie zachowawcze nie przyniesie skutku, stosuje się leczenie operacyjne. Klinicznym wyznacznikiem poprawy jest ustąpienie dolegliwości, czyli brak bólu i obrzęku w stawie. Pomyślne zakończenie leczenia zachowawczego powinno zostać potwierdzone badaniem rezonansu magnetycznego.

W leczeniu zachowawczym oprócz unieruchomienia stosuje się również:

  • fizykoterapię: pole magnetyczne, krioterapię, elektrostymulację mięśnia czworogłowego (w celu zapobieżenia jego zanikowi, gdy noga jest odciążona)
  • kinezoterapię: ćwiczenia w odciążeniu

 


Leczenie operacyjne

Do leczenia operacyjnego kwalifikują się osoby powyżej 30 roku życia, u których w rezonansie magnetycznym widać oddzielenie się ogniska jałowej martwicy oraz osoby młode, poniżej 30 roku życia, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło efektu.

W zależności od umiejscowienia martwicy chrzęstno-kostnej zabieg może być wykonany metodą artroskopową lub na otwarto. Gdy martwica umiejscowiona jest w bruździe międzykłykciowej (powierzchnia kości udowej po której ślizga się rzepka) stosuje się metodę artoskopową. Jeśli martwica znajduje się na powierzchni rzepki zabieg należy wykonać metodą na otwarto. Jeżeli nie doszło do samoistnego „wypadnięcia” fragmentu chrzęstno-kostnego, w trakcie operacji chirurg ortopeda podnosi uszkodzony fragment jak klapkę i oczyszcza lożę kostną, czyli usuwa martwą kość. Następnie w zdrową tkankę kostną wszczepia fragment chrzęstno-kostny i przymocowuje przy pomocy implantów biowchłanialnych lub innych. Jeżeli doszło do wypadnięcia uszkodzonego fragmentu, oczyszcza ognisko, odnajduje uszkodzony fragment i dokonuje jego reimplantacji, czyli ponownego wszczepienia.

 

 

jałowa martwica chrzęstno-kostna - reinsercja

Gdy ubytek chrzęstno-kostny jest mały i nie ma możliwości jego przymocowania chirurg, po wycięciu fragmentu martwej tkanki chrzęstno-kostnej, zamiast reimplantacji, wykonuje mikrozłamania (czyli dziurki) w warstwie gąbczastej kości. Wydzielająca się wtedy krew inicjuje procesy naprawcze, krwawiąca tkanka ma lepszy potencjał do gojenia (każdy proces gojenia zaczyna się od krwawienia). Dochodzi wtedy do odbudowy brakującego fragmentu chrzęstno-kostnego.

 

jałowa martwica chrzęstno-kostna - mikrozłamania

Zabieg wykonuje się w opasce Esmarcha, która zaciska kończynę powyżej kolana blokując dopływ krwi do kończyny. Po skończonym zabiegu zdejmuje się opaskę i krew ponownie zaczyna dopływać do operowanej kończyny. Do rany pooperacyjnej zakładany jest jeden lub dwa dreny w zależności od zakresu operacji. Jeśli nie ma żadnych powikłań chirurg usuwa dren następnego dnia, przy wypisie pacjenta do domu.

 


Czas trwania zabiegu, znieczulenie, pobyt w szpitalu

Orientacyjny czas zabiegu: 1h-2h

Typ znieczulenia: najczęściej – znieczulenie podpajęczynówkowe. Na życzenie pacjenta można podać leki nasenne. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe lub, gdy istnieją przeciwwskazania medyczne do zastosowania tego typu znieczulenia, wykonuje się znieczulenie ogólne dotchawicze.

Pobyt w szpitalu: pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonuje się wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, zmienia się opatrunek, usuwa dren, pacjent dostaje instruktaż rehabilitacji i jest wypisywany do domu.

 


Postępowanie pooperacyjne

Po zabiegu pacjent porusza się o kulach przez 6 tygodni. Kwestia unieruchomienia kończyny w ortezie jest sporna. Część chirurgów uważa, że po zabiegu, gdy była wykonywana reimplantacja, pacjent powinien mieć ortezę ze zgięciem ustawionym od 0 do 30 stopni. W przypadku, gdy były wykonane mikrozłamania orteza nie jest konieczna.

Część chirurgów uważa, jednak, że po wykonaniu mikrozłamań lub wszczepieniu fragmentu chrzęstno-kostnego w rzepce, nogę należy całkowicie unieruchomić w ortezie o pełnym wyproście.

 

Pierwszy tydzień po operacji

  • przez pierwsze dni po operacji kończynę należy chłodzić co 2-3 godziny przez 20 min; chłodzenie ma działanie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe należy je stosować tak długo, jak długo występują objawy
  • pacjent porusza się o kulach
  • pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe do momentu ustąpienia objawów bólowych
  • wizyta kontrolna po 7 dniach. Jeśli zabieg był wykonywany artroskopowo na wizycie kontrolnej zdejmowane są szwy i następna kontrola odbywa się w 6 tygodniu po zabiegu. Jeśli operacja była wykonana metodą „na otwarto” na wizycie zmieniany jest tylko opatrunek, szwy zdejmowane są po 14 dniach od momentu operacji. Na wizycie pacjent otrzymuje skierowanie na rehabilitację. Rehabilitację rozpoczyna się po zdjęciu szwów.
  • jeśli doszło do dużego obrzęku kolana konieczne może być wykonanie punkcji (czyli usunięcia nadmiaru płynu z kolana przy pomocy strzykawki i igły)

Drugi tydzień po operacji

  • wizyta kontrolna dla pacjentów po zabiegu metodą na otwarto. Zdejmowane są wtedy szwy, wydawane jest skierowanie na rehabilitację. Lekarz ocenia stan stawu kolanowego
  • pacjent chodzi o kulach z delikatnym obciążaniem nogi, czyli w trakcie poruszania się przy pomocy kul pacjent nie trzyma przez cały czas nogi podkurczonej w powietrzu, tylko delikatnie się nią podpiera

Drugi – szósty tydzień  po operacji

Rehabilitacja 2-6 tydzień

  • 2-3 razy w tygodniu. Rehabilitację rozpoczynamy po zdjęciu szwów. Pacjenci, którzy nie mieli zakładanej ortezy mogą rozpocząć fizykoterapię (leczenie zabiegami fizykalnymi) i kinezoterapię (leczenie ruchem)  
  • u pacjentów z założoną ortezą czas rozpoczęcia kinezoterapii przesuwa się do momentu zdjęcia ortezy. O czasie unieruchomienia w ortezie decyduje lekarz przeprowadzający zabieg operacyjny. Czas trwania unieruchomienia uzależniony jest od tego jak trwałe było zamocowanie fragmentu chrzęstno-kostnego.

FIZYKOTERAPIA:

  • krioterapia
  • pole magnetyczne
  • laser
  • elektrostymulacja mięśnia czworogłowego

KINEZOTERAPIA: 

  • ćwiczenia poprawiające zakres ruchu, wzmacniające i rozciągające mięsień czworogłowy, w szczególności jego głowę przyśrodkową, która odpowiada za stabilizację stawu rzepkowo-udowego
  • mobilizacja rzepki
  • po osiągnięciu zgięcia około 120 stopni – jazda na rowerze stacjonarnym
  • dodatkowo można stosować kinezjotaping. Jest to oklejanie rzepki specjalnymi plastrami w taki sposób, aby przywrócić jej prawidłowe ślizganie się w obrębie stawu rzepkowo-udowego

Szósty tydzień po operacji

Wizyta kontrolna. Lekarz ocenia funkcje kolana i zleca chodzenie o jednej kuli przez następne 2 tygodnie. Po tym okresie, jeśli nie ma żadnych przeciwwskazań odstawiane są kule.

Przy wykonywaniu zabiegów naprawczych chrząstki stawowej wskazane jest podanie preparatu kwasu hialuronowego.

 

Rehabilitacja 7-12 tydzień

Jeśli nie ma przeciwwskazań częstotliwość rehabilitacji po 6 tygodniu można zmniejszyć do 1-2 razy w tygodniu.

FIZYKOTERAPIA:

  • krioterapia
  • laser

KINEZOTERAPIA:

  • ćwiczenia wzmacniające i rozciągające mięsień czworogłowy, w szczególności jego głowę przyśrodkową, która odpowiada za stabilizację stawu rzepkowo-udowego
  • jazda na rowerze stacjonarnym lub zwykłym. Kobiety powinny zwrócić uwagę, aby siodełko nie było za nisko. Prawidłowe ustawienie siodełka to takie, kiedy, w trakcie pedałowania, noga będąca na dole jest praktycznie wyprostowana
  • dodatkowo można stosować kinezjotaping. Jest to oklejanie rzepki specjalnymi plastrami w taki sposób, aby przywrócić jej prawidłowe umiejscowienie w obrębie stawu rzepkowo-udowego

Jeśli implant był mocowany za pomocą śrub, po 3 miesiącach wykonuje się ich operacyjne usunięcie. Po tym zabiegu pacjent wraca do normalnej aktywności po około 2 tygodniach. 

 


Trzynasty – szesnasty tydzień po operacji

W tym okresie u większości pacjentów, przy prawidłowo prowadzonej rehabilitacji, kolano zazwyczaj osiąga pełną funkcjonalność i nadaje się do użytkowania w zakresie dania codziennego

  • 3 wizyta kontrolna, w czasie której lekarz ocenia funkcje kolana i zakres zaniku mięśni
  • w tym okresie pacjent może stopniowo wracać do aktywności sportowej, jednak zalecona jest modyfikacja treningu sportowego – pacjent powinien unikać ćwiczeń wymuszających statyczną pozycję narciarską, jak również ćwiczeń nadmiernie obciążających staw rzepkowo-udowy

Powrót do normalnej aktywności:  3-6 miesiąc od operacji. Pracownicy wykonujący lekką pracę fizyczną mogą wrócić do pracy po 2-3 miesiącach. Osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną mogą wrócić do pracy po 3-4 miesiącach. Jazda samochodem jest dozwolona po okresie około 2-4 tygodni po operacji.

 

Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog